病历书写基本规范讲座课件（101页）.pptVIP

病历书写规范 病历书写的种类与格式内容—病程记录 日常病程记录 是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师审核、签名。 病历书写规范 病历书写的种类与格式内容—病程记录 日常病程记录 病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。 病历书写规范 病历书写的种类与格式内容—病程记录 日常病程记录 重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。 病历书写规范 病历书写的种类与格式内容—病程记录 日常病程记录 告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。 术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。 合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。 病历书写规范 病历书写的种类与格式内容—病程记录 日常病程记录 出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录 病历书写规范 病历书写的种类与格式内容—病程记录 日常病程记录 主要内容： 1、时间（具体到分钟） 2、患者当天主诉（主要自觉不