压疮的分期及护理 (2).pptVIP

压疮的分期及处理 教学目标 ● 了解压疮的概念 ● 熟悉压疮发生的原因 ● 掌握压疮的分期 ● 掌握压疮的护理 压 疮 局部组织长期受压，导致血液循环障碍、 持续 缺血缺氧、营养不良而形成的组织溃烂和坏死。 难 免 压 疮 经过精心的护理，但因病人一些自身条件 （如严重水肿、恶液质、医嘱禁止翻身等）， 还是难免要发生的压疮。 主要因素 压力性溃疡的外在因素 原 因 说 明 年龄 随着年龄的增加，表皮变得菲薄、皮肤相对干燥、皮下组织减少、组织血供减少、毛细血管更脆弱及感觉迟钝等生理性因素的改变，老年人更易发生压疮的风险 运动 活动能力和移动能力的减退与丧失是导致病人发生压疮的重要因素 营养 当机休因各种原因发生营养不良时，病人常发生负氮平衡、严重贫血、低蛋白血症、肌肉萎缩和皮下脂肪减少，皮肤对外来性压力的感受性减弱。 组织灌注 因疾病的原因如动脉硬化造成的血流动力学的改变，使舒张压下降到8KPA以下到组织灌注不足，可使皮肤及皮下组织处于缺血缺氧状态而使压疮发生的危险性增大 各种原因引起的组织水肿主要通过影响血液循环而导致压疮的发生 压力性溃疡的内在因素 原 因 说 明 压 力 当外界压力超过毛细血管压力32mmHg时可致毛细血管闭合、萎缩，血液被阻断导致组织缺乏和坏死，造成压疮 剪切力 施加于相邻物体表面引起相反方向的进行性平行滑动的力量临特征： 口小底大和形成潜行的伤口大多与 剪切力有关 摩擦力 两个物体接触时发生向不同方向的移动或相对移动时所形成的力。如病人床铺皱褶不平、存在渣屑或皮肤潮湿时，产生的摩擦力增大，病人皮肤更加容易受损 潮湿 皮肤受潮湿刺激后，皮肤表面弱酸性遭到破坏，削弱皮肤角质层的屏障保护作用，使有害物质易于通过，有利于细菌繁殖。 压疮分期 I期 淤血红润 II期 炎性浸润 III期 浅表溃疡 不可分期 可疑深部组织损伤期 VI期 坏死溃疡 Ⅰ期 （淤血红润期） 通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑，但皮肤是完整的。该区域可能会有疼痛、僵硬、变软、皮温升高或降低等表象 Ⅱ期 （炎性浸润期） 部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡，底部为无坏死组织的、干燥或有光泽的粉红色创面； 也可以表现为完整的皮肤或已破损的充满血清的水疱。 Ⅲ期 （浅度溃疡期） 全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见，但是骨、 肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组织但组织缺失的 深度未知，此期也可包括瘘管和隧道。 Ⅳ期 （坏死溃疡期） 全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而并发骨髓炎。 可疑深部组织损伤 　 由于压力或\和剪切力造成皮下软组织受损，在 完整的皮肤上出现紫色或者褐红色的局部变色区域 或形成充血性水疱。 不 可 分 期 缺损涉及组织全层，但溃疡的创面床上实际完全被坏 死组织或/和焦痂（黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色） 所覆盖 除非彻底清除坏死组织或/和焦痂以暴露出创面基底 部，否则无法确定溃疡的深度和分期。 概 括 II期：浅表性溃疡，表皮和/或真皮受累； I期：皮损表现为持续性红斑； III期：溃疡深及皮下脂肪； IV期：溃疡深及肌肉、骨、肌腱或关节腔。 不 同 时 期 创 面 图 片 Ⅰ期 Ⅱ期 III期 IV期 不可分期 深部组织损伤 不同时期创面的处理原则 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期、Ⅳ期 深层组织损伤 不可分期 Ⅰ期 。 方 法 处 理 原 则 避免再受压 观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化 减小局部摩擦力 局部皮肤可给予透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润，观察局部皮肤颜色的变化。 水胶体敷料和赛肤润可改善局部皮肤的缺血缺氧状况 Ⅱ期（水泡） 方 法 处 理 原 则 直径小于2cm的小水疱 可以让其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护皮肤 直径大于2cm的水疱 局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况 水疱内再次出现较多液体 可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3~7天更换一次 水疱破溃，暴露出红色创 按浅层溃疡原则处理伤口 Ⅱ期（浅层溃疡） 方 法 处 理 原 则 渗液较少时 可用薄的水胶体敷料，根据渗液2~3天更