ERCP联合手术治疗胆囊结石合并胆总管结石临床应用.docVIP

ERCP联合手术治疗胆囊结石合并胆总管结石临床应用 　　摘 要 目的：评价十二指肠镜联合手术对胆囊结石合并胆总管扩张、结石治疗的临床应用效果。方法：行腹腔镜、胰十二指肠镜联合手术治愈胆囊结石合并胆总管结石43例，分别采用先内镜逆行胰胆管造影（ERCP），镜括约肌切开术（EST），再序贯以腹腔镜胆囊切除术（LC）39例，另4例是在大量择期LC后出现急腹症而采取治疗性ERCP/EST。结果：39例选择现行ERCP/EST术，再行LC术，4例因LC术后诊断有胆总管结石而行EST术治疗。手术时间：ERCP/EST平均时间为90分钟，LC术平均时间为40分钟，两种手术几乎无出血。ERCP/EST术后第1天开始进半流食，LC后当晚便可进半流食，未出现术后严重并发症如：肠穿孔、出血、胰腺炎等，第二步手术后平均住院5.4天，43例中37例随访时间2个月～1年，未出现不适症状，复查腹部彩超无胆总管结石复发。结论：胆囊结石合并胆总管扩张、结石疾病选择腹腔镜、胰十二指肠镜联合手术是一种安全、有效的微创治疗方式，有着良好的临床应用价值。 　　关键词 ERCP EST ENBD 胆总管结石 胆道疾病 　　 　　良性和恶性胆管狭窄在临床上一般以梗阻性黄疸和（或）胆管炎为主要表现，通过血液检验和常用的一线影像学检查，一般可以确立诊断。ERCP作为二线检查手段，在不能确诊或需要进一步介入治疗时起到重要的作用，ERCP联合EST、ENBD术越来越受到广泛的应用。 　　 　　资料与方法 　　对我科2010年1～12月收住的43例胆囊结石合并胆总管结石患者行十二指肠镜操作联合手术治疗，分别采用先内镜逆行胰胆管造影（ERCP），内镜括约肌切开术（EST），再序贯以腹腔镜胆囊切除术（LC）39例。另4例是胆囊切除术后结石复发出现胆管炎而采取治疗性ERCP/EST/ENBD。 　　43例患者中，男32例，女11例。年龄31～66岁，平均41.7岁。临床症状主要是反复上腹或右上腹部疼痛，部分患者伴有皮肤巩膜黄染。入院后分别给予完善术前检查，确认无手术禁忌证。经术前准备后行ERCP/EST/ENBD术。 　　ERCP/EST/ENBD术后监测手术当晚、术后第1天、第2天血尿淀粉酶水平。 　　 　　结 果 　　39例选择先行ERCP/EST/ENBD术，再行LC术，4例是胆囊切除术后结石复发出现胆管炎而行ERCP/EST/ENBD术治疗。手术时间：ERCP/EST平均时间为90分钟，LC术平均时间为40分钟，两种手术几乎无出血。ERCP/EST术后第1天开始进流质饮食，LC后第1天便可进半流质饮食，未出现术后严重并发症，如肠穿孔、出血、胰腺炎等，第二步手术后平均住院5.4天，43例中37例随访时间2个月～1年，未出现不适症状，复查彩超无胆总管结石复发。 　　 　　讨 论 　　自从内镜胰胆管造影（ERCP）在我国应用以来，ERCP已成为肝胆胰疾病的重要诊断方法之一，并逐步成为某些肝胆胰疾病的重要治疗手段，使原来需要外科手术的某些肝胆胰疾病患者避免了手术的痛苦，并取得了满意的疗效，从而开创了我国肝胆胰疾病治疗的新格局。 　　ERCP作为新兴技术，其优势主要表现在对肝胆胰良恶性疾病的诊断与治疗两方面。 　　⑴诊断性ERCP：ERCP诊断梗阻性黄疸是一种既准确又安全的方法。ERCP诊断的价值在于确定梗阻的性质、部位和范围，梗阻性黄疸常见病因为总胆管结石和肿瘤。其中胆道完全梗阻可分为不规则状、杯口状、平直状和圆钝状四种类型；不全梗阻可分为充盈缺损型与狭窄型两种类型。对于肝胆胰疾病，B超诊断率为26.20%；CT诊断率为66.70%；ERCP诊断率为97.60%［1］。ERCP目前已成为肝胆胰疾病诊断的最佳选择。 　　胆管结石是我国的常见病，ERCP是确诊胆管结石的最佳方法，主要表现为胆管充盈缺损，不同于肿瘤之不规则狭窄，ERCP不仅可直观胆石的大小、数目、部位等，而且可进行活检及细胞学检查。 　　Oddi括约肌功能紊乱是胆囊切除手术后出现的一系列临床症状，过去被笼统称为“胆囊切除术后综合征”，现归为Oddi括约肌功能紊乱，ERCP可为87%的患者找到其阳性病变。如胆总管和（或）肝内、外胆管残余结石、胆总管炎性扩张或狭窄、胆囊管残留过长以及胆道损伤等。ERCP检查对继发性Oddi括约肌功能紊乱的病因的诊断可作为首选方法。 　　胰腺疾病：①慢性胰腺炎：ERCP不但能诊断重度慢性胰腺炎，而且可以诊断中度、轻度慢性胰腺炎，不仅可作出质的诊断，同时还可以作出量的诊断，如病变部位、范围和程度，其阳性率和准确率均高。胰腺炎的ERCP表现有胰管不整、扩张和结石、胰管梗阻、狭窄和（或）囊肿及总胆管胰腺部狭窄等。目前认为ERCP对慢性胰腺炎的诊断，特别是轻度慢性胰