中心静脉导管相关感染预防和护理现状.docVIP

中心静脉导管相关感染预防和护理现状 　　近年来，中心静脉导管(CVC)已广泛应用于血流动力学监测、安全输液、输血、肠外营养支持、血液净化治疗、化疗等方面，为治疗和护理提供了诸多方便。但由置管引起的中心静脉导管相关感染(CentralVenousCathe－ters－RelatedInfections，CVC－RI)已占医院感染的60％以上，成为最常见的院内获得性感染之一，是临床医护人员感到棘手的严重并发症。有资料报道，导管相关性菌血症占医院获得性菌血症的20％～30％，中心静脉置管引起的血液感染较未置管者高20～30倍。CVC－RJ不仅增加医药费用，延长住院时间，并且对患者机体及生活质量产生不良影响，还可引起其他严重后果，如心内膜炎、骨髓炎及化脓性血栓性静脉炎等。本文就CVC－RI的预防和护理现状综述如下。 　　 　　1　CVC－RI的概念 　　 　　CVC－RI是指由导管引起的局部或全身感染的统称。局部感染是指发生在导管置入部位局部皮肤或组织的感染，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染，约占CVC－RI的17％-45％。置入部位感染是指局部周围2cm以内的红斑、触痛、硬结或脓肿。全身导管相关感染又称导管相关血流感染(catheterrelated－blood－streaminfection，CR－BSI)，CR－BSI定义的标准是有全身症状和无其他明显感染来源，且外周血培养及对导管部分半定量及定量培养分离出相同的病原菌体。 　　 　　2　CVC－RI的主要影响因素 　　 　　2.1置管技术不熟练 　　操作者技能生疏、操作时间过长等可增加导管穿刺点局部和CR－BSI的发生率。Rodriguez－Bano研究发现，放置锁骨下静脉导管48h，根据病情，应尽快在无菌环境下重新置管。 　　 　　2.3导管因素 　　导管材料可以影响血栓的形成和微生物的附着，某些导管材质易于血栓形成，增加感染风险。应用聚氯乙烯导管时，其血栓性静脉炎发生率为70.0％。单腔导管的感染率一般为2.0％～5.0％，多腔导管感染率为4.9％-22.7％，管腔增多，操作过程复杂，感染机会也随之增加。 　　 　　2.4封管方法 　　护理人员未能掌握正确的封管技术使血液回流，血栓形成导致堵管。血栓形成与CVC－RI密切相关，导管置人后，体表创面被血浆组织蛋白包裹，纤维蛋白在导管内面沉积，细菌可以附在其上，并迅速被生物膜包裹以免受机体免疫细胞吞噬，形成血栓，发展为细菌易位生长和感染。 　　 　　2.5置管部位 　　夏荣等回顾分析了22例CVC插管感染患者的发病情况，发现股静脉、颈内静脉插管感染率高于锁骨下静脉，CVC－RI危险性为股静脉(68.2％)颈内静脉(22.7％)锁骨下静脉(9.1％)，可能与股静脉及颈内静脉穿刺部位易受粪、尿、痰(特别是气管切开患者)污染而护理又不及时到位，导管易移位等因素有关。而锁骨下静脉穿刺区域皮肤菌丝菌落计数较低，皮肤油性及湿度低且容易固定，易换药，不易污染。 　　 　　2.6导管留置时间 　　有文献报道，导管置入24～48h后便有纤维蛋白鞘包围，微生物可在其中繁殖，置管时间越长，导管周围细菌定植率越高。申艳玲等采用方便取样方法，分别对80例ICU患者在CVC置管前、置管中和换药后1、3、5、7d采取穿刺点周围皮肤棉拭子取样进行皮肤细菌培养的研究，发现导管定植和导管相关性菌血症(cR－BSIs)发生率分别为16.3％和2.5％。同俏静等对284例CVC置管感染患者进行回顾性分析的结果显示，感染发生于置管7d内占16.9％，置管7d后占83.1％。 　　 　　2.7导管轴的污染和导管维护技术 　　导管连接部位易受污染。增加了感染的机会。置管后输液连接口增多，由于多次使用接头，易发生细菌从接头处侵入导管内表面并定植，细菌生长繁殖后进人血流，多见于长期留置导管(10d)者。导管口的附加装置(三通管、延长管)也是增加导管感染的重要原因。Bozzetti研究表明，附加连接装置可导致0.4％污染发生：增加1个装置，污染的发生率几乎加倍(0.8％)，增加2个装置，发生率再翻1番(1.5％)。无菌操作技术不规范，如肝素帽或可来福接头使用时保护不当，或连接输液器时消毒不严格、不彻底，均可将细菌带人管腔而引起感染。 　　 　　2.8广谱抗生素的应用 　　大量广谱抗生素的使用，使菌群失调，为真菌感染创造了条件。邹琳等报道，真菌引起的CVC－RI达22.7％。 　　 　　2.9年龄 　　林成娟等对461例CVC置管患者的前瞻性调查显示，年龄≥60岁的患者CVC－R1发生率高于其他年龄段患者，与老年患者各器官功能减退，机体抵抗力下降有关。申艳玲等对80例ICU置管患者的调查研究发现，CVC－RI