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中晚期非小细胞肺癌外科治疗选择和策略 　　[摘要] 中晚期非小细胞肺癌(NSCLC)手术治疗存在争议和共识，也具有挑战。本文重点介绍其外科治疗的优化选择和策略进展。 　　[关键词] 非小细胞肺癌；中晚期；外科治疗；术前辅助治疗 　　[中图分类号]R734.2[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）11（a）-023-03 　　 　　随着肺癌发病率的增加，肺癌已位于恶性肿瘤的首位。我国大多数居民尚缺乏定期查体的观念和条件，就诊的肺癌患者中绝大多数已是中晚期，较早期病例不足20%。肺癌总的5年生存率国内仅为8%，而国外发达国家也只有10%～12%。中晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者是否还需要外科治疗，是否还有外科治疗机会，外科大夫如何选择和把握这种机会，是值得认真对待的问题。 　　1 中晚期肺癌的概念 　　Ⅲ～Ⅳ期肺癌属于中晚期。肺癌分期有胸部薄层CT、纵隔镜纵隔淋巴结活检、PET-CT等方法的介入，使临床分期更接近病理分期。 　　2 局限性晚期NSCLC外科治疗的策略 　　胸外科医师应该回答的问题是局限性晚期肺癌究竟是否需要手术治疗，手术治疗前是否需要辅助治疗，哪些患者通过手术治疗可获益，术前辅助化疗、放疗的价值是什么。 　　2.1 术前化疗或联合放化疗 　　中晚期NSCLC(Ⅲa、Ⅲb期)主要是可切除肿瘤和边缘性可切除肿瘤，自20世纪90年代起，这个问题一直备受关注。肺癌综合治疗结果的评价常常受随访不完全和病例少的阻碍。为此，美国Memorial Sloan-ketterin癌症中心[1]回顾性分析了1993年1月～1999年12月470例连续手术的肺癌患者，随访446例，其中，Ⅰ期27例，Ⅱ期55例，Ⅲ期316例，Ⅵ期(单灶M1)43例，未确定分期5例。全部患者术前接受了化疗，16.8%的患者接受了诱导放疗，完全切除率为77.4%，未完全切除率为8.3%，病理证实诱导治疗完全缓解占4.5%，Ⅲ、Ⅵ期3年生存率分别为28%、23%。1995年，法国Massard等[2]对18例Ⅲ期(其中，10例Ⅲa期，8例Ⅲb期)肺癌患者先联合诱导治疗，随后手术切除做了Ⅱ期试验，联合诱导治疗用5-FU和顺铂2个疗程同时给予放疗30 Gy；部分缓解10例，有轻微疗效3例；15例手术切除，无围术期死亡；估计1、3、5年生存率分别为66.7%、33.3%、20.0%。结论是诱导治疗使边缘性??切除肺癌能满意切除，手术并发症有所增加，5年生存率与Ⅲ期可切除肺癌相似。美国Memorial Sloan-ketterin 癌症中心总结了多个研究所的Ⅱ期临床试验，对146例Ⅲa和Ⅲb期肺癌(T1～4期和N2～3期)且无胸腔积液患者术前做了诱导治疗，包括化疗和联合放疗。化疗方案是：顺铂50 mg/m2, 1、8、29、36 d，足叶乙苷(Vp-16)50 mg/m2,1～5 d；在29～33 d联合放疗(4 500 cGy)。诱导治疗后3～5周对疗效稳定、部分或完全缓解者行手术切除。对于有完整手术资料的75例(占51.4%)进行分析，年龄32～75岁，平均58岁；适宜手术68例(占91%)，63例做了开胸手术，55例完全切除，残端镜下阳性20例(30%)，术后4例死亡(6%)，Ⅲa和Ⅲb期2年生存率40%[3]。另一组Ⅱ期临床试验由日本Ichinose等报道[4]，27例Ⅲb期肺癌术前诱导治疗。患者选择年龄小于70岁，为36～69岁，平均56岁；活动能力和器官功能良好。方案：UFT 400 mg/m2，1～14 d和22～35 d；顺铂80 mg/m2，8、29 d静脉应用。放疗自第1天开始，20次，共40 Gy。诱导治疗完成后3～6周手术切除。结果显示，25例(占93%)达到部分缓解。最常见的毒副作用是白细胞减少,Ⅲ级发生率为26%。25例做了开胸手术，22例切除了肿瘤，切除率为88%。22例为复合型切除肿瘤，包括上腔静脉、隆凸、椎体切除。手术并发症发生率分别为36%和4%。1、3年生存率分别为75%和56%。随着Ⅱ期临床试验结果的报道，诱导治疗后的手术切除率、生存率有所提高，结果让人高兴。那么Ⅲ期临床试验的结果如何，行内人都在关注。2002年，RTOG89-01[5](radiation therapy oncology goup, RTOG)报道了75例Ⅲa期(T1~3 N2 M0期)NSCLC随机Ⅲ期临床研究，N2病变经纵隔镜证实，比较了诱导化疗后(方案：顺铂、诺维本、丝裂霉素-C)手术和放疗的结果。73例适宜分析，78%完成诱导化疗，45例诱导化疗后进行随机手术或放疗。化疗后Ⅳ级毒性发生率为29%～56%。放疗未发生Ⅳ级毒性反应。手术组和放疗组1年生存率分别为77%和60%，平均生存期为19.4、17.4