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新生儿呼吸机相关性肺炎临床分析 　　【摘要】 目的 分析新生儿呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）的高危因素、病原菌及药敏情况，探讨临床降低VAP发病率的策略。方法 回顾分析2000年1月至2004年12月机械通气超过48 h的116例新生儿，其中VAP49例，比较上机时间、插管次数、胎龄、机械通气模式以及分析病原学监测结果。结果 VAP的发病率为42.2％；VAP组上机时间和插管次数明显多于非VAP组；不同胎龄儿VAP的发生率统计学无显著性差异；SIMV/SIPPV模式VAP的发生率低于IMV/IPPV模式；致病菌以克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单孢杆菌为主。结论 VAP是多因素综合作用的结果，必须重视并预防VAP，采取综合措施减少VAP的发生。? 　　【关键词】 新生儿;呼吸机相关性肺炎;临床分析 　　随着呼吸机的广泛应用，呼吸机相关性肺炎（VAP）已成为NICU一个重要的问题。呼吸机相关性肺炎属于院内感染，它增加了住院的时间和住院的费用，给临床工作带来了一定的难度。现将近5年本院NICU收住的新生儿VAP有关情况进行分析。? 　　 　　1 资料和方法? 　　1.1 临床资料 本院NICU2000年1月至2004年12月间收治新生儿116例进行机械通气，并发VAP49例。该49例病例全部经口气管插管、呼吸机辅助呼吸，其中男29例，女20例；足月儿10例，早产儿36例，过期产3例；IMV/IPPV模式36例，SIMV/SIPPV模式13例；肺透明膜病29例，频发的呼吸暂停9例，食管气管瘘术后4例，重度新生儿缺氧缺血性脑病4例，颅内出血2例，先天性膈疝术后1例。? 　　1.2 VAP的诊断标准 参考Meduri呼吸机相关性肺炎诊断标准［1］：在气管插管机械通气治疗48 h后，临床体检肺部出现新罗音并且有下列条件之一者：①胸片显示新的或进行性病灶；②发热或体温上升；③血白细胞增多；④气管和支气管内出现脓性分泌物。? 　　1.3 诊断方法 ①所有病例必须行详细的体格检查和肛温测定；②机械通气前和通气后48 h常规行血细胞检查和床边胸片检查；③机械通气48 h后在严格无菌操作下从气管导管插入一次性无菌吸痰管，从下呼吸道抽吸分泌物进行细菌培养，行细菌培养和药敏鉴定。? 　　1.4 统计学方法 采用χ?2检验和t检验，（P＜0.05）有统计学意义。? 　　 　　2 结???? 　　2.1 VAP的发生率 116例机械通气患儿中发生VAP者49例，占42.24％。? 　　2.2 机械通气时间 与VAP的关系49例VAP 平均机械通气时间为（142±51.30） h，67例未发生VAP平均机械通气时间为（84±41.71） h，两者比较有显著性差异（t=6.71，?P＜0.01?）。VAP组上机时间明显长于非VAP组。? 　　2.3 反复插管≥3次与VAP的关系插管次数≥3次在VAP组20例，非VAP组12例，两者比较有显著差异（χ?2＝4.78，?P＜0.05?）。反复插管明显增加VAP的发生率。? 　　2.4 胎龄与VAP的关系116例机械通气患儿中足月儿30例、早产儿81、过期产儿5例，发生率分别为33.33%、44.44％、过期产儿60％，各组之间无显著性差异（χ?2＝1.78，P＞0.05）。? 　　2.5 机械通气模式与VAP的关系116例机械通气患儿中IMV/IPPV模式73例，发生VAP36例，VAP的发生率为49.3％；SIMV/SIPPV模式43例，发生VAP13例，发生率为30.2％，2组比较有显著性差异（χ?2＝5.01，P＜0.05）。SIMV/SIPPV模式可降低VAP的发生率。? 　　2.6 呼吸道分泌物细菌培养及药敏结果.49例VAP患儿中呼吸道分泌物细菌培养阳性共42例，有2例培养出2种菌。其中克雷伯杆菌9例，大肠杆菌7例，铜绿假单孢杆菌7例，溶血葡萄球菌5例，阴沟杆菌5例，产气杆菌3例，表皮葡萄球菌2例，鲍曼不动杆菌2例，克雷伯杆菌合并白色念珠菌1例，大肠杆菌合并溶血性葡萄球菌1例。35例革兰阴性菌中均对丁胺卡那霉素、泰能敏感，但对头孢他定耐药率达70％，1例铜绿假单孢菌对泰能耐药；葡萄球菌均对万古霉素、利福平敏感,其中2例培养对苯唑西林敏感但临床无效；白色念珠菌对氟康唑敏感。? 　　2.7 治疗及转归 49例VAP患儿根据药敏结果选择抗生素,同时予综合治疗如加强呼吸道管理、经济条件允许患儿用表面活性物质等。治愈43例，放弃自动出院3例，死亡3例。? 　　 　　3 讨论? 　　新生儿免疫功能低下；疾病急性期热卡不足形成负氮平衡消耗了免疫活性物质；气管插管及机械通气破坏了呼吸道的防御屏障，使咽部寄生的细菌和分泌物