早期乳腺癌保乳手术临床分析.docVIP

早期乳腺癌保乳手术临床分析 　　摘 要 目的：探讨早期乳腺癌前哨淋巴结活检阴性时，保乳手术不清扫腋窝淋巴结的疗效。方法：2006年8月～2009年8月进行保乳手术的26例前哨淋巴结活检均为阴性的早期乳腺癌患者，收集临床资料，分析其手术效果，并进行美容效果评价。结果：26例手术全部成功，随访1～4年，疗效满意。结论：前哨淋巴结活检阴性的早期乳腺癌保乳手术无需行腋窝淋巴结清扫，可取得良好的治疗和美容效果。 　　关键词 早期乳腺癌 前哨淋巴结 活检 保乳手术 综合治疗 　　 　　乳腺癌是危害女性的常见疾病，近年发病率明显上升。人们对生存质量以及美观的要求，推动了早期乳腺癌手术方式的不断改进。2006年8月～2009年8月接受保乳手术治疗的早期乳腺癌患者26例，回顾临床资料，报告如下。 　　 　　资料与方法 　　接受保乳手术治疗的全部病例均为0～Ⅱa期的女性乳腺癌患者，年龄35～52岁，中位年龄41岁。符合以下条件：原发肿瘤为单发灶，无散在的成簇不均质钙化点；肿瘤距乳头边缘3cm以上；肿瘤最大直径小于3cm，腋窝淋巴结未触及，前哨淋巴结活检阴性；病理分型为非炎性乳癌者；患者术前无放疗史，无手术禁忌证；强烈要求保乳，愿意接受术后放、化疗及内分泌治疗。 　　手术方式：①生物染料定位前哨淋巴结活检术：将1%亚甲蓝4ml分4点注入肿瘤周围组织，肿块已切除的则注入残腔周围，轻轻按摩10分钟后在肿瘤一侧腋窝下部做一个切口，一般在腋窝皮肤下皱襞处，即第三肋与腋前线交界处。通过细致的解剖，显露出蓝染的淋巴管，找出离肿瘤最近的蓝染的淋巴结，即前哨淋巴结（SLN）。此操作时间约15分钟，切除所有蓝染的淋巴结送快速冰冻病理检查。每例检出SLN1～6枚，共检出56枚，平均每例2.31枚。前哨淋巴结活检阴性者，不做腋窝淋巴结清扫。②手术时以肿瘤为中心梭形切开，呈放射状切口，切除肿瘤及周围2cm以上的正常乳腺组织，基底达胸大肌筋膜，术中做冰冻切片，务必病理“周切缘阴性”，否则进一步扩大切除。切除后残腔的内、外、上、下，基底各各放钛夹1枚，利于术后放疗瘤床加量。术后妥善止血，不缝合乳腺组织，用医用胶原蛋白海绵充填残腔。缝合皮肤时适当整形，尽量使外形平整自然，乳头对称。 　　术后治疗：本组患者术后10天开始化疗，两个疗程后行放疗，放疗结束后再完成剩余的化疗，ER、PR受体阳性者在放、化疗结束后口服三苯氧胺10mg，2次/日，绝经后的患者口服来曲唑，2.5mg/次，1次/日。建议坚持内分泌治疗3～5年。 　　 　　结 果 　　26例患者术后病理：浸润性导管癌21例，髓样癌1例，乳头状癌1例，导管内癌微浸润3例。前哨淋巴结活检阴性，未做腋窝淋巴结清扫。均行保乳手术及后续治疗。术后随访1～4年，目前未发现肿瘤复发和转移的患者。近期效果较好，远期效果须进一步观察。术后按Rose标准［1］行乳房外观美容效果评定：优19例、良5例、尚可2例。 　　 　　讨 论 　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病常与遗传有关，40～60岁、绝经期前后的妇女发病率较高，是一种严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一，男性较罕见。 　　保乳手术的理论基础：1970年代，Fisher等提出乳腺癌是全身性疾病，早期阶段就可能有血运转移，手术方式对生存率，远处转移率无根本影响，判断治疗成败主要看远处是否转移。1990年，由国际癌症协会主持的乳腺癌治疗讨论会上，保留乳房治疗（BCT）作为治疗Ⅰ、Ⅱ期乳癌的一种可行方法被正式提出［2］。 　　适应证：该术式主要适用于临床分期为0～Ⅰ期和Ⅱ期，肿瘤直径＜3cm，临床上无腋下淋巴结转移的早期乳腺癌，或有腋下淋巴结转移，但孤立、活动度好、直径＜2cm。此外尚需考虑以下条件：①瘤体大小与乳房比例适宜；②瘤体边缘距乳头距离＞3cm；③术中病理证实肿物手术切缘无癌细胞残留；④术后形体美容效果评估；⑤年龄35～45岁；⑥患者自愿要求保乳，愿意接受全程治疗及终生随诊；⑦患者了解保乳手术的优缺点，自愿接受保乳手术。本研究病例符合以上条件。 　　手术方式：保乳手术包括乳房肿瘤单纯切除、象限切除和肿瘤扩大切除术。肿瘤单纯切除因紧邻肿瘤切除病灶，局部复发率高，像限切除因切除组织过多，达不到保乳的美容效果。我们采用乳腺肿瘤的扩大切除术。肿瘤至切缘的距离l～3cm，切缘病理为阴性。 　　鉴于早期乳腺癌常规腋窝淋巴结清扫术后并发症如上肢水肿、功能和感觉障碍较多，采用前哨淋巴结活检术代替清扫术。一系列大样本、前瞻性临床实验显示：对于前哨淋巴结阴性患者，行不行腋淋巴结清扫术，其局部复发率、远期生存率无明显差异［3］。 　　我们选择的26例患者物理检查时均未扪及腋窝肿大淋巴结，未进行术前化疗。因术前化疗后的前哨淋巴结活检，能否反映腋