抗菌药物的临床应用（专科医师培训）2011.3.15.ppt

抗菌药物的临床应用 北京朝阳医院药事部 王华光 2011.3.15 主要内容 抗菌药物使用的现状 外科手术抗菌药物的预防性应用 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 （卫办医政发〔2009〕38号 ） 抗菌药物的药动学/药效学(PK/PD)模型在临床治疗中的应用 抗菌药物使用的现状 目前我国临床上乱、滥用抗生素的现象十分普遍，主要表现在以下方面：1、经验性或臆断性用药，用药前采标本做细菌培养的不到使用抗生素病例的1/100；2、适应证过宽；3、药物品种选择失当；4、耐药率已高的抗生素未及时停止使用或限制使用；5、用药方法不当等。 抗菌药物使用的现状 目前临床上对细菌耐药性的检测手段主要依赖于药敏试验，然而药敏试验结果的报告时间常有滞后性，尚无快速、全面、有效的检测细菌对抗生素耐药的技术，这也大大增加了合理使用抗生素的难度。? 在其他国家，不合理使用抗生素的现象也非常普遍，研究表明，在发展中国家，误用抗生素占抗生素使用的41%-91%。 抗菌药物使用的现状 我国抗菌药物不合理应用调查显示： 每年约有三万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物而造成耳聋，其中95％以上为氨基糖苷类药物。 一项对药源性死亡病例的分析结果显示，在225例药源性死亡中，由抗菌药物引起的死亡为97例，占43.1％。 外科手术抗菌药物的预防性应用 （一）外科手术预防用药目的：  预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 手术切口分类 （二）外科手术预防用药基本原则：1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、 人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2. 清洁-污染手术：（1）上、下呼吸道 （2）上、下消化道（3）泌尿生殖道手术（4）或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫 切除术、经直肠前列腺手术（5）开放性骨折或创伤手术由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。注意：术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。4. 外科预防用抗菌药物的选择原则：选择抗菌药物时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑。  预防性应用抗菌药物的选择 见38号文件附件“常见手术预防用抗菌药物表” 关于抗菌药物预防性应用的几点说明 1）万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA所致的SSI流行时。 2）喹诺酮类在国内的滥用造成革兰阴性杆菌耐药率增高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。 3）不主张把具有耳、肾毒性的氨基糖苷类作为预防药物。 3）病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南或二者联合用药。 4）不同地区和医院SSI病原菌的分布及耐药状况存在差异，选择预防药物时应充分考虑各自的特点。 5、外科预防用抗菌药物的给药方法： （1）清洁手术，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中的药物浓度，足以杀灭手术过程中入侵切口细菌。（2）手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。（3）如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。（4）抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（5） 接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。（6）污染手术可依据患者情况酌量延长。（7）对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。 补充说明——预防性抗菌药的给药途径（1）静脉给药是预防性应用抗菌药的最佳途径，包括快速静脉注射和静脉滴注。后者适用于禁忌快速静脉注射的药物（如氟喹诺酮类药物），以免发生不良反应。（2）肌肉注射由于吸收不稳定，应尽量避