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谈病历缺陷与病历证据作用 　　中图分类号：R197.322文献标示码：A文章编号：1005-0019（2008）4-0128-02 　　 　　自新的《医疗事故处理条例》出台，病历的证据作用日益成为解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、判定医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。医疗机构及其医务人员为了防止诉讼中发生举证不能而败诉的情形，加强了对病历书写、归档、借阅、复印、保存等的依法管理.但目前病历书写仍存在许多问题和缺陷，虽然存在问题的原因是多方面的，但问题所导致的结果不仅会引发医疗纠纷，也会使医院陷入举证乏力的尴尬境地。如此，笔者结合多年工作实践，将病历作为证据作用常见问题缺陷列举分析如下： 　　 　　1 病历书写不及时 　　 　　住院志未在患者入院后24小时内完成；首次病程记录未在患者入院后8小时内完成；抢救记录未在抢救结束后6小时内完成，更有甚者住院72小时无病历。临床近半数的纠纷是因抢救记录未具体到分钟或记录不全面，病人突然死亡，在没有相关记录的情况下，家属认为是医院没有及时抢救或抢救措施不当导致的。家属提出封存或复印病历时，所有空缺的医疗记录如强行补记或修改，仅凭印象，甚至靠臆想来“完善”病历，这样的“完善”无异于“伪造”，使内容失去真实性。同时仓促补上的内容容易前后矛盾。 按照法律规定，应当在法定时间内完成的行为，必须在法定时间内完成。法定时间以外对病历进行的加工属于非法行为，不具有证据能力。 　　 　　2 病历中的关键部分记载不清或记载不全或者没有记载 　　 　　主要表现在：① 入院记录无查体内容、家族史“无”、专科情况空白等；②病历中的重要内容未重复记录，即对于医疗过程中的一些重要检查、治疗需更改时，病历中应有两处以上记载；③ 发生病情变化时病程中虽有记载，但医嘱中没有反映患者用药、检查、化验、处置等情况的记录或记录不全，以至患者质疑医疗措施的正确性或医疗收费的合理性；④ 使用签署格式文件泛化，比如手术协议书，其内容未针对患者具体情况作必要补充，需要责任举证时医师则很难用此类文件证明病人手术前真实病状，无???对术中情况做出合理解释。因此，医护人员要以对患者认真负责、对工作科学严谨的态度抓好环节质量控制，避免在医患矛盾发生后因小失大造成不必要的损失。 　　 　　3 诊断存在缺陷 　　 　　住院病人三日确诊，七日修正诊断制度不落实，有的病人在出院时诊断还打问号；有的病人不能确诊也未及时会诊或转诊，病人长时间滞留在院错过最佳治疗时间；有的发生补充诊断或修正诊断没有及时补填修正，有的只描述主要诊断而忽略次要诊断，或者只描述本科诊断而遗漏他科诊断；有的在没有病理诊断依据的情况下确诊癌症；有的虽已确诊，但在病历中没有阳性资料和有意义的阴性资料记录，致使诊断本身就缺少依据等。病历记录中诊断的不规范书写，通常会被误认为有遗漏诊断、延误诊断之嫌，由此引发患者对检查、治疗合理性的质疑，并为日后医疗责任举证带来麻烦。诊断质量决定治疗的有效性，提高诊断的规范化书写水平，是医生对病人也是对自己负责任的最好体现。 　　 　　4 护理记录不能反映分级护理的要求 　　 　　主要是漏记已实施的护理措施，如患者出现异常病情后，虽报告医生做了相应处置，但在护理记录中未做详细记录；其次是医嘱执行情况记录不准确、不完整，使医嘱实际执行情况与护理记录内容多有不符；再者临床护士巡视、巡查病房不按时、不到位。按照卫生部规定的护理工作制度，一级护理每30分钟巡视一次病人，二级护理每1―2小时巡视一次病人，对巡查的时间、内容、范围以及采取的措施等都做了明确规定，但此项制度的落实情况在护理记录中则少有体现，病历中往往缺少护理人员观察病情变化的连续性和有效性记载，一旦发生医患纠纷，这些护理记录中的缺陷无为医疗机构责任举证不能埋下隐患。护理质量成败在细节，因此，护理病历书写应加强细节质量管理，从细微之处入手防范于未然。 　　 　　5 病历基本信息失误 　　 　　入院记录中病人基本信息（姓名、家庭住址、工作单位、籍贯）填写错误或漏项；个别患者为获取保险赔付有意冒用他人姓名住院，住院期间又要求恢复原姓名，主管医生对此听之任之，经常出现一份病历两个名字或婚姻、年龄前后不一致及既往史、个人史相差悬殊的情况；与当事人案件处理相关联的关键内容和项目错写或不写，如：致伤原因、致伤地点、致伤时间、致伤部位、饮酒史、物药史、车祸车型等，由于个别医生对病历的法律证据作用意识淡薄，对上述内容重要性认识不足，不做认真询问和详细记载，错写的内容未在患者出院前纠正，未写的项目在患者出院后随意编造，如此，病历内容的真实性和可信度大打折扣，患者对此类问题的病历复印件会非常敏感并提出疑义，如果将这种缺陷病历作为呈堂证据，医院遭受的损失则