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造影剂肾病临床病理表现及防治 　　●邹古明　谌贻璞　１０００２９卫生部中日友好医院肾病中心 　　 　　近年来，随着血管造影和介入治疗的推广，造影剂肾病( RCN)发病率日益上升，已是当今医源性急性肾衰竭的第3位病因。我们仅就其发病机制、表现及防治作一简介。 　　 　　造影剂肾病的发病机制 　　 　　临床观察证实，RCN的发生主要与肾血循环障碍和肾毒性有关。 造影剂可使血管收缩因子(如腺苷、钙离子及内皮素等)与舒张因子(一氧化氮和前列腺素等)失衡，初期诱发肾血管一过性舒张，而后很快强烈持续收缩，肾脏缺血、缺氧，损伤肾小管。肾髓质对缺氧最敏感，所以损伤最重。 造影剂对肾小管上皮细胞还有直接毒性作用。造影剂引起的尿酸盐增多、Tamm?Horsfall蛋白分泌增加，阻塞肾小管，也是导致肾小管损伤的因素。 　　 　　发生造影剂肾病的危险因素 　　 　　肾功能不全　肾功能不全病人肾脏代偿能力下降，易发生RCN。其发病率随血清肌酐(SCr)水平上升而上升。有资料显示，SCr水平＞133μmol/L(1.5 mg/dl)的病人，造影后RCN发病率可较肾功能正常病人增加21倍。 　　糖尿病　伴肾功能不全的糖尿病患者SCr处于133～601μmol/L(1.5～6.8mg/dl)时，RCN发病率为8%～92%，明显高于不伴糖尿病的肾功能不全患者，这可能与糖尿病的血管病变相关。不伴肾功能异常的糖尿病是否为RCN危险因素，认识尚未统一。 　　造影剂用量　尽管临床上一般会选用毒性较小的造影剂，但是很多研究表明，造影剂用量大仍是引起RCN的独立危险因素。 　　其他因素　包括血容量不足、充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、高龄(＞70岁)、动脉粥样硬化、使用血管紧张素转换酶或非甾体类抗炎药等，但尚缺乏证据说明它们是RCN的独立危险因素。 　　多发性骨髓瘤曾被认为是RCN的高危因素，但相关实验却未能证实这一点。目前认为多发性骨髓瘤患者出现的急性肾衰竭与肾小管腔轻链蛋白凝积、高尿酸及高钙相关，而与造影剂无关。 　　有研究表明，不伴上述危险因素时RCN的发病率为3%，而伴有上述1～4个危险因素时，其发病率＞12%。 　　 　　造影剂肾病的病理表现 　　 　　RCN的基本病理变化是急性肾小管坏死，肾小管上皮细胞严重颗粒和空泡变性，进而崩解脱落，细胞碎屑瘀积于肾小管腔。位于肾髓质的髓袢和集合管病变尤为严重。肾间质弥漫水肿。肾小球无明显病变。 　　 　　造影剂肾病的临床表现 　　 　　应用造影剂后迅速出现急性肾衰竭为该病主要表现。SCr常于造影后1～2天升高，3～5天达峰值，7～10天恢复至基线。多数患者肾功能可恢复正常，但是25%～30%的患者仍可遗留慢性肾功能损害。SCr升高同时也出现肾小管功能异常(尿钠排泄增加、尿糖阳性及尿渗透压降低等)及尿酶升高(反映肾小管上皮细胞损伤)。患者的尿改变轻(轻度蛋白尿、颗粒管型、上皮细胞管型等)。RCN多表现为非少尿型急性肾衰竭，故造影后若不检查肾功能及尿液，则易造成RCN漏诊。 　　RCN诊断标准尚未统一，通常认为造影后2天内SCr迅速升高，比造影前升高44.2μmol/L (0.5mg/dl) 或升高≥25%，即可诊断。 　　 　　预防与治疗 　　 　　造影剂选择造　影剂具有一定肾毒性，此毒性与其在溶液中解离的微粒数相关。依照造影剂能否在水中离解，可将其分为离子型和非离子型两类；根据其溶液的渗透压高低，它又可分为高渗、等渗及低渗性3种。一般而言，离子型、高渗造影剂(如泛影葡胺、泛影钠)肾毒性大，而非离子型、等渗造影剂(如碘克沙醇)及非离子型、低渗造影剂(如碘帕醇、碘海醇)肾毒性小。具有RCN危险因素的病人应首选后者进行造影。 　　另外，减少造影剂的用量也可以降低RCN发生率，有文献报道造影剂用量＜2ml/kg时相对安全。造影剂用量与RCN发病率之间并非线性关系，而是一种阈值关系，为此，Cigarroa等设计了一个公式，来计算肾功能不全病人使用造影剂的阈值。公式：5ml×体重(kg)÷SCr(mg/dl)。他们对115例作心血管造影的慢性肾功能不全病人进行了回顾分析，发现造影剂剂量超过阈值者RCN发病率为21%，而未超过阈值者仅2%；其中糖尿病患者48名，造影剂剂量超过阈者RCN发病率为38%，未超过阈值者仅6%，所以对糖尿病患者用药时更应谨慎。 　　水化处理　水化是使用最早、目前仍被广泛应用的预防RCN的有效方法。水化可以防止肾小管内蛋白凝固及结晶形成，减少RCN发生。但对高危病人，它并不完全有效，约11%的慢性肾功能不全病人在补液后仍能发生RCN。 目前普遍采用的补液方法是：0.45%NaCl，于造影前、后 以1.0～1.5ml/(kg ?小时)滴速持续静滴1