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闭合性颅脑损伤分类及急救处理 　　分　类 　　 　　颅脑损伤分原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤两种。原发性颅脑损伤包括脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤。继发性颅脑损伤包括颅内血肿、颅内压增高等。 　　脑震荡 指非穿通性脑损伤而引起的一种意识改变，症状包括短暂性意识丧失，逆行性遗忘，神经系统及头部CT检查无异常。美国神经科学会将脑震荡分为轻、中、重3级。轻度：病人有短暂性意识模糊，但没有意识丧失，上述症状在15分钟内缓解；中度：上述症状持续在15分钟以上，可合并有健忘；重度：病人意识丧失几秒或者数分钟。 　　脑挫裂伤 多发生于头部的突然减速性损伤，以额极、眶回、颞极多见。脑组织损伤从皮层深及白质，与脑部整体相连或者失去连接。病人可以出现意识障碍、头痛、恶心、呕吐及局灶性神经损伤症状，CT表现为脑组织内有高低混杂的密度影。 　　弥漫性轴索损伤 常见于头旋转性加速或减速伤，在胼胝体或者脑干的腹侧有局灶性出血灶，病理为弥漫性轴索损伤。临床上通常表现为伤后昏迷。在CT上没有明显颅内血肿等占位性病变，而中线部位脑肿胀严重。 　　颅内血肿 包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿及脑室内血肿等。血肿量少者无意识障碍，仅有头痛症状；血肿量大者有意识障碍、瞳孔改变等局灶性神经损伤体征及头痛、恶心、呕吐等。CT可见颅内有高密度影。 　　颅内压增高 可由颅内血肿、脑肿胀、脑水肿等引起。病人有头痛、恶心、呕吐，严重者有视乳头水肿及意识障碍、外展神经麻痹等症状。 　　 　　检　查 　　 　　病史及全身检查 简要了解病史、受伤经过、伤后意识变化及高血压、糖尿病等系统疾病情况，检查病人生命体征，测量血压、呼吸、体温与脉搏，病人合并休克见于下列情况：颅脑损伤的终末阶段，出现中枢性呼吸、循环衰竭：儿童的颅脑损伤，即使头皮血肿也可能合并有休克；头皮损伤，造成血液大量流失；合并有其他脏器损伤。检查胸、腹、骨盆、四肢及脊柱损伤情况。 　　神经系统检查 ①一般检查：a　头颅的视诊：颅底骨折征象表现为熊猫眼、Battle征(乳突后方皮下瘀血)、脑脊液鼻漏／耳漏、外耳道流血或者鼓室积血等。面部骨折，可见上颌骨、下颌骨、眶壁及颧骨骨质异常活动，眼眶周围有无水肿及眼球突出。b　头颈部听诊：颈部杂音提示颈内动脉分离，眼球及颞部杂音提示颈内动脉一海绵窦瘘形成，同时应观察病人有?痫发作。②意识状态的检查：GCS评分分为清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等几种情况，检查病人的定向力和反应能力，观察有无谵妄等意识错乱。③颅神经检查：a　视神经：清醒病人应检查视力或者眼前指数等初步判断；昏迷病人应检查瞳孔大小及对光反射，瞳孔散大，直接对光反射消失而间接对光反射正常提示视神经损伤；眼底检查观察视神经乳头有无水肿。b　面神经：有无额纹消失、眼睑闭合不全、鼓腮漏气等周围性面瘫症状。c　外展神经：眼球向内侧偏斜，外展不能是斜坡骨折或者颅内压增高的征象。 　　运动功能检查 如果病人清醒，检查四肢的肌力；若病人不能配合，观察四肢对于疼痛刺激的反应；怀疑有脊髓损伤，应检查括约肌的功能。 　　感觉功能及反射检查 配合病人，检查四肢的浅、深觉及关节的位置觉；不能配合的病人，检查对于疼痛或者其他刺激的反应。重点检查病理反射及浅、深反射。 　　 　　颅内损伤的风险评估及处理策略 　　 　　轻度颅脑损伤 多为脑震荡，无或有颅骨骨折者，GCS 13～15分。症状：损伤后无明显症状；昏迷时间在半小时以内，轻度头痛、眩晕；头皮血肿、裂伤、挫伤，神经系统检查无明显改变。处理策略：可以在家观察，卧床休息。恶心、呕吐者给予葡萄糖及营养神经药物静滴。头痛者给予麦角胺口服，24小时内不能服用强止痛药或者阿司匹林，不需要行头部CT检查。有以下情况者需要到医院复诊：意识水平改变，比如从清醒到嗜睡、行为异常、头痛加重、言语模糊、四肢感觉减退或者消失、持续呕吐、?痫及受伤部位肿胀明显加重。 　　中度颅脑损伤 多为轻度脑挫裂伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑组织受压者，GCS 9～12分。症状：外伤后有意识丧失或者意识水平下降，昏迷在12小时以内；头痛较重；外伤后癫痫发作及遗忘；颅底骨折；有严重的面部损伤及凹陷性骨折；轻度的神经系统阳性体征。在家观察指征：头部CT正常，伤后GCS评分≥14，没有重度颅内损伤的症状，除了意识丧失没有其他中度损伤的症状，就诊时病人没有任何症状，病情变化可以迅速到医院复诊者。入院或留诊观察指征：不具备在家观察指征的病人，排除潜在的神经功能恶化。处理策略：头部CT扫描。给予营养神经、激素药物静滴，有颅内压增高者，使用甘露醇。病情变化者，复查头部CT。 　　重度颅脑损伤 多为广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤及颅内血肿，GCS 3―8分。症状：排除酒精、药物中毒及代谢性疾病