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预防乳腺癌根治术后皮下积液术中措施 　　【中图分类号】R473.73【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)06 - 53 - 03 　　【摘要】乳腺癌术后皮下积液是乳腺癌术后出现较多的一种并发症,该并发症的发生既给患者精神上带来痛苦,又造成患者的经济损失,是乳腺癌术后较严重的并发症之一。2000年4月至2007年11月,本院共完成乳腺癌根治术157例,术中采取了预防措施,取得了较好效果,现报告如下。 　　【关键词】乳腺癌改良根治术;皮下积液 　　 　　1 临床资料 　　157例患者,其中女性155例,男性2例。年龄26～74岁,平均年龄46岁。 　　2 预防措施 　　2.1设计切口以不影响皮瓣血运,缝合后处于稍有张力为佳,切除标本后创面严密止血,冲洗。将背阔肌前缘向内前方胸壁侧牵拉,使成薄片状,在牵拉状态下将背阔肌前缘与前踞肌缝合6～10针,使背阔肌成片状紧贴前踞肌。于缩小的腋下腔隙内放置凝胶海绵6～8块,分别贴于胸壁侧面,肩胛下肌前面,腋血管前方及胸大小肌间。再于背阔肌与前踞肌缝合处放置多孔引流管1根,前端引至腋下腔隙。如病人胸廓较大或胸大肌较发达,可在胸骨旁再放多孔引流管1根,其后端均另开口引出。在稍有张力下缝合皮瓣,持续负压吸引5～7d。 　　2.2 在完成乳腺癌根治术后,关闭切口前,自腋窝沿背阔肌边缘的外侧手术创缘和沿胸骨边缘的内侧创缘各放一直径约0.5引流管,根据引流管在创面内走行距离多剪几个侧孔,分别由相应部位引出体外固定。缝合皮肤后用敷料覆盖,腋窝及胸旁引流管行负压吸引,使皮瓣与胸壁、腋窝紧密相贴,均匀垫上消毒棉纱,腋窝要适当加厚,然后用胸带局部加压包扎。 　　2.3 彻底止血和淋巴管结扎术中对于小的渗血要仔细地电灼,较大的出血应结扎,以免术后渗血较多。有学者指出妥善结扎上肢进入腋窝淋巴管可有效防止淋巴漏[1]。从而提前拔管时间和减少皮下积液的发生。因此,还应注意腋下淋巴管,特别是腋下淋巴结明显肿大者,如有管样或索样组织应尽量结扎,减少术后淋巴漏。 　　2.4 术后重视包扎 包扎时务必彻底消灭死腔,腋下及锁骨下要给予一定量的碎纱,整个创面要用一定厚度松软的敷料均匀地填充,包扎要求用力均匀且有一定张力,张力过小也易形成积液,过大影???皮瓣的血运。目前,关于包扎用力的定量研究较少见,没有具体的标准,一般以不影响患者呼吸为宜。 　　2.5 适时地拔除引流管,拔管前24h的引流量与皮下积液的发生率有关,拔管前24h的引流量过大与过早拔管导致下皮积液发生率上升。有研究比较发生积液与未发生积液的患者拔管前24h的引流量的均值,结果为两值相近,故认为拔管前24h引流量不能作为拔管标准以判断患者是否易发生皮下积液[2]。目前国内普遍认为拔管前24h引流量少于15ml时拔除引流管比较合理。 　　2.6 另外,科学有效的应用抗生素,禁止从患肢输液,减少感染机会。科学锻炼患肢也可有效得预防积液的发生。 　　2.7 用手术刀游离皮瓣先标出切口线和皮瓣游离范围,皮下注射0.2%肾上腺素生理盐水(250ml生理盐水+0.5mg肾上腺素)。然后切开皮肤,用多把艾丽丝钳提起皮缘,手术刀插入皮下至预定皮瓣游离范围标线处,以“拉锯”方式游离皮瓣。皮瓣游离完毕后再行标准根治术或改良根治术。 　　2.8 皮瓣固定处理 实施乳腺癌根治术者在关闭切口前,间断缝合皮瓣及皮瓣下肌肉10余针,特别是在锁骨下、胸骨旁、肋弓等易于形成腔隙,出现积液的部位。使皮瓣紧贴于手术创面。同时负压引流和加压包扎。此种或者类似的改进方法能最大限度的消灭死腔,可较成功地减少了皮下积液的发生[3]。 　　2.9 纤维蛋白胶的使用用在术野涂纤维蛋白胶的方法来减少引流时间和皮下积液发生率是近年来研究的热点,在动物实验上取得了较大的成功,在临床试验中也有能减少皮下积液发生率的报道[4]。但是也有部分临床研究显示这个方法对减少皮下积液发生率没有效果,甚至有使引流量增加的不良影响[5]。其效果目前尚无定论,仍需进一步研究。 　　3 讨 论 　　乳腺癌改良根治术要求:分离皮瓣上达到锁骨、内侧至胸骨旁,外侧至背阔肌前缘,下方达腹直肌前鞘,形成巨大创面。皮肤缝合后皮下为一潜在腔隙。发生皮瓣下积血、积液的原因,虽然与止血不彻底、大的淋巴管未结扎、脂肪液化和皮瓣下积气等有关,而引流不畅和包扎过松及压力不均匀也是重要因素。皮下积液使皮瓣与胸壁分离造成两者之间的渗出及坏死液化的脂肪组织形成的积液,如不彻底的引流易发生感染,并可直接侵蚀皮瓣,也可造成皮内及皮下血管网栓塞而致皮瓣缺血、坏死。术中剥离皮瓣时层次不清、过薄,可破坏真皮血管而导致血运不足,不正确的使用电刀可造成皮瓣灼伤和皮下血管的破坏。切口缝线打结过紧阻断血运,切口处皮肤缺损过大,勉强缝合,