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颅脑外伤对骨折愈合影响研究进展 　　【摘要】 骨折合并颅脑损伤在临床上很常见，其骨折愈合加速甚至发生异位骨化的现象也引起了许多学者的兴趣，也提出了不少学说，但其确切机制迄今仍未完全阐明。本文就骨折愈合的一些关键环节，对颅脑外伤影响骨折愈合的研究进展进行综述。? 　　【关键词】 骨折愈合；脑外伤；异位骨化 　　? 　　在骨科的临床实践中经常会见到一种现象，即当肢体骨折同时合并有颅脑外伤时，骨折的愈合会加速。在随后的手术中会发现，骨折端骨痂不仅数量多、体积大，而且甚至在软组织中都会出现异位骨化现象［1］。颅脑的损伤为什么会影响到骨折愈合？这两者之间有什么内在联系？这个问题数十年来引起了很多学者的关注与研究。? 　　骨折的修复是涉及到细胞的分裂与增殖，趋向与分化，合成与分泌等一系列复杂的过程，是人胚胎时期骨骼发生过程的重演。它受到机体内环境和局部微环境的共同影响，受到来自机体神经、体液的多层面、多途径的调节。本文就这个复杂过程的一些关键环节对颅脑外伤影响骨折愈合的机制进行探讨。? 　　1 影响骨折局部微环境? 　　1.1 影响骨折局部炎症反应的发生 骨折发生以后，骨折局部在早期会发生一系列复杂的炎症反应。如血肿的形成和吸收，肉芽组织的形成和生长，血管的发生和形成等。我们知道，皮质类固醇类的物质具有强大的抗炎作用，可以影响到上述炎症反应的各个阶段，减缓骨折端血肿吸收，抑制肉芽组织的形成以及血管的发生。而Khare等［2］认为，中枢神经系统损伤时会消耗大量的皮质类固醇类的抗炎物质，并且使得体循环中的皮质类固醇类物质的活性降低，进而促进骨折局部炎症反应的发生，促进骨痂的形成。? 　　1.2 影响骨折局部的理化条件 骨折局部的理化因素对骨折的愈合也很重要。如骨折局部的氧分压，二氧化碳分压，pH值等。颅脑外伤的患者往往合并有呼吸节律的改变，呼吸频率的加快导致过度通气，这使得动脉血的二氧化碳分压降低，进而使血pH值升高，即呼吸性碱中毒。Newman等［3］通过对大样本的脑外伤合并骨折的患者的动脉血pH值进行测定，结果发现该类患者的平均动脉血pH值为7.49较正常范围（7.35~7.45）升高，呈碱中毒。并且他们进一步认为轻度的碱中毒环境利于血钙在骨折局部的沉积进而有利于骨痂的形成。? 　　2 影响骨折局部细胞的分裂与增殖? 　　2.1 证据 脑外伤合并骨折的患者，其中枢神经系统的损伤确实会作用于骨折的局部，加速骨痂的形成吗？Bider［4］的实验对上述猜想给出了有力的证据。他的实验分为四组患者，①单纯的脑外伤的患者;②脑外伤合并有肢体骨折的患者;③单纯肢体骨折的患者;④既无脑外伤也无肢体骨折的对照组。连续每天取各组患者的血清加入胎鼠成骨细胞的体外培养液中。通过观察培养液中的成骨细胞的数目增长及成骨细胞对3H标记的胸腺嘧啶T的摄取能力判断成骨细胞的分裂增殖情况。结果发现，有脑外患者血清加入的培养液中，胎鼠成骨细胞增殖快且多，胸腺嘧啶摄取强，并且这种变化程度与加入的血清的剂量相关。因此Bidner等提出“假说”：他们认为大脑或垂体受损伤后可能分泌某种成分，也可能是脑损伤后炎症细胞的聚集，分泌出某种细胞因子，由于血脑屏障的破坏致使这些物质能从脑中释放出来，通过体循环作用于骨折局部而起作用。? 　　2.2 细胞因子的作用 在Bider的实验中到底脑外伤患者血清中的哪种物质或者哪几种物质在促进成骨细胞分裂增殖中发挥了作用？后人在Bider的基础上进行了更为深入的研究，他们在损伤的脑组织及骨折的局部同时发现的异常增高的碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）。碱性成纤维细胞生长因子是一种分裂素，它具有促进细胞有丝分裂，趋化、促分化和血管形成的作用，在血管、神经和骨骼系统的发育中有重要作用，包括促进伤口愈合和组织修复，促进血管形成和成纤维细胞、间充质细胞分裂等。Wildburger等［5］利用ELISA方法检测脑外伤合并骨折患者的血清，发现其bFGF 含量明显高于对照组。Gong Z等［6］的体外实验也进一步证实，碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）可以促进成骨细胞及软骨细胞的增殖。赵小纲等［7］则通过动物实验,动态监测并描述了脑外伤合并骨折的小鼠脑组织中bFGF含量的动态变化。他们指出bFGF在脑组织受伤后3 h开始增高，12 h达到高峰，72 h恢复至正常水平。? 　　3 影响骨折局部细胞的分化? 　　3.1 促进成骨细胞的分化 ? 　　3.1.1 转化生长因子（TGF）的影响 转化生长因子在细胞分化过程中扮演了很重要的角色。尤其是TGF-β，其对细胞的分化、增殖具有调控作用，可以刺激间充质细胞向软骨细胞分化，促进软骨基质的合成和骨痂的钙化。Pasinetti等［8］的实验研究表明，实验大鼠颅脑损伤以后，颅内损伤区域的TGF-β?1