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髓外与髓内固定治疗股骨粗隆间骨折概述 　　摘要：介绍了髓外与髓内固定系统治疗股骨粗隆间骨折的现状，分析其可能出现的并发症，阐述了各种方法的适应症，并分析其特点以及利弊等，并认为手术治疗是老年股骨粗隆间骨折的最佳治疗方法。 　　关键词：股骨粗隆间骨折；髓外固定；髓内固定；综述 　　 　　股骨粗隆间骨折是指发生于髓关节囊线以外至小粗隆下方区域的骨折，是老年人常见损伤，患者平均年龄70岁。粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但甚易发生髋内翻，并且由于股骨粗隆间骨折患者必须长期卧床，而并发肺部感染、尿路感染、褥疮等，可危及老年人生命，病死率为15%~20%。近年来，随着手术技巧的深入研究，固定材料的不断改进，股骨粗隆间骨折的手术治疗水平不断提高。本文着重对应用髓外和髓内固定系统治疗股骨粗隆间骨折的适应征、方法、优缺点等方面作一些比较讨论。 　　 　　１应用解剖 　　 　　股骨粗隆位于大粗隆及小粗隆之间。大粗隆呈长方形，在股骨颈的后上部，位置表浅，可以触知，是非常明显的骨性标志。小粗隆呈锥状突起，位于股骨干的上后内侧，有髋腰肌附着其上。 　　 　　２创伤机制 　　 　　老年人骨质疏松，肢体不灵活，当下肢突然扭转，跌倒或使大粗隆直接触地致伤，甚易造成骨折。粗隆部骨质松脆，故骨折常为粉碎型。 　　 　　３诊断分型 　　 　　患者受伤后，髋部有疼痛、肿胀、疲斑、下肢不能活动等表现。体征为股骨粗隆部压痛、下肢呈外旋畸形，可达90度，有轴向叩击痛，并可出现下肢短缩。明确诊断主要依靠放射学检查，标准的患肢髋关节正侧位X线片尤为重要。为消除患肢外旋畸形所造成的影像重叠，应对患肢施加轻度内旋牵引。极少数患者由于骨折无移位而X线检查显示阴性，但主述髓部疼痛并查体高度怀疑时应行CT或MRI检查。从而对骨折线方向，小粗隆是否累及，骨折粉碎和移位的程度作出正确判断。标准的侧位像可显示后侧骨折块及移位情况。 　　股骨粗隆间骨折有多种分型，己经得到公认的分型标准有：Evans分型 （l949）、Boyd一Griffin分型 （1949）、Ender分型（1970）、Tronzo分型（1973）、Jensen分型（1975）和AO分型（1981）。目前临床上常用的是AO分型和Evans-Jensen分型。 　　AO分型将股骨粗隆间骨折划分至股骨近端骨折A型： 　　31-A1简单的二部分，内侧骨皮质仍有良好的支撑。 　　31-A2骨折粉碎，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。 　　31-A3骨折时，外侧骨皮质也有破裂（逆向骨折）。 　　Jensen对于Evens分型进行了改进，认为应进行如下分型： 　　Ⅰ型 为单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向内下，无移位。 　　Ⅱ型 在Ⅰ型的基础上发生移位，和并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整。 　　Ⅲ型 合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有转子间后部骨折。 　　Ⅳ型 伴有大，小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折。 　　Ⅴ型 为反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折，股骨矩破坏。 　　Evans-JensenⅠ,Ⅱ,A1属稳定性骨折，Evans-JensenⅢ,Ⅳ,Ⅴ,A2,A3属不稳定性骨折。 　　 　　4手术治疗 　　 　　4.1 髓外固定系统 　　4.1.1 多枚斯氏针或空心钉内固定 主要适用于高龄、身体状态差，难以耐受麻醉或较长时间手术操作者。具有手术创伤小、操作简单等优点。其缺点为固定强度较低，易发生退针及髓内翻等并发症。对于骨质及身体状况良好的患者及严重粉碎性骨折患者不适用此法。胥少汀等报道用4枚直径3.smm的斯氏针固定粗隆间骨折患者80例，骸内翻并发症发生率为16.3%，原位愈合率 83.7%，无不愈合及内固定失败患者。由于多枚斯氏针易发生退针现象，梁雨田、唐佩福等认为可用3枚空心钉代替斯氏针，其适应症与斯氏针相同。 　　4.1.2 外固定支架固定 主要应用于严重的多发创伤及老年体弱多病，无法耐受内固定手术的稳定型骨折的患者。外固定架具有手术操作简便、时间短、创伤小的特点，老年人经简单术前准备多能耐受，骨折愈合后在换药室即可行外固定架拆除，无须麻醉及二次手术风险，减轻了患者经济负担。其缺点是钢针外漏，支架沉重、携带不便及固定针松动、退出、针道发生感染、患膝屈伸功能活动受限等并发症。 　　 4.1.3 角钢板内固定 角钢板由AO学派首先倡导使用，具有足够的强度及抗旋转能力，缺点为创伤大、出血多，且术中很难达到钢板与近端股骨的贴附，且对骨折断端无加压作用，术后容易出现钢板的松动和断裂情况。随着对内固定技术要求的提高，近年来角钢板用于治疗股骨粗隆间骨折已逐渐减少。 　　4.1.4 股骨近端解剖钢板内