高位旷置低位隧道式切除治疗高位肛瘘临床应用.docVIP

高位旷置低位隧道式切除治疗高位肛瘘临床应用 （江西省新余市中医院肛肠科江西新余338025）【摘要】目的：评估高位旷置低位隧道式切除治疗高位肛瘘的临床疗效。方法：对103 例诊断为单纯性和复杂性高位肛瘘患者采用高位旷置低位隧道式切除法治疗。结果：所有病例除2例外全部治愈，未出现肛门括约肌功能不全及局部变形等并发症。结论：高位旷置低位隧道式切除法治疗高位肛瘘可取得满意疗效，并能有效减少手术并发症和后遗症。 【关键词】高位旷置低位隧道式切除法；高位肛瘘；临床应用【中国分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0101-01 高位肛瘘是指瘘管越过最高自控肌肉上方的肛瘘，其治疗仍然是肛肠外科的难点之一［1］。本病目前只要采用切开挂线术的手术，疗效较好，但因橡皮筋穿越管道较深，所挂组织较厚，患者术后疼痛较重，尤其术后创面愈合时间长，可遗留明显凹陷等后遗症［2］。本人2005年7月以来采用高位旷置低位隧道式切除法治疗高位肛瘘，能有效避免高位切开挂线术带来的严重并发症和后遗症，取得满意疗效，现报告如下。1 资料与方法 　　1.1一般资料：本组共103例患者，均为江西省新余市中医院和浙江省杭州市余杭区中医院肛肠科住院病人，其中男71例、女32例，年龄21~65（平均39）岁；病程：2个月至20年不等，均为高位肛瘘患者，68例高位单纯性肛瘘，35例高位复杂性肛瘘。1.2诊断标准及病例选择：符合1975年中国衡水会议制定、并经历届会议修订统一的肛瘘诊断标准。（1）高位单纯性肛瘘：内口在肛门隐窝，仅有1个管道，走行在外括约肌深层以上；侵犯耻骨直肠肌、肛提肌以上者。（2）高位复杂性肛瘘：有2个以上外口；有2个以上管道与内相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上；侵犯耻骨直肠肌、肛提肌以上者。排除克隆氏病、溃疡性结肠炎、结核病所致的肛瘘者。1.3手术方法：内口和管道走向定位：准确寻找内口及确定管道走向（灵活运用指检、直视观察、探针探查、注射美蓝观察、术中牵拉瘘管、术中依据坏死组织走向等多种探查内口的技巧，准确判断内口位置）。用探针自外口仔细探查，沿瘘管探清管道走行方向和深度???确定内口的位置。对于单纯性肛瘘的低位部分和复杂性肛瘘的低位部分主管和支管视情况对于肛缘外1.5-2.0cm以内部分，至齿线内口处予切开、搔扒坏死组织，在保证内口创面引流通畅情况下，对以外部分可采取隧道式切除（肛瘘切除过程中，不直接切开覆盖于硬索上方的正常组织，而潜行剥切瘘管硬索的一种方法）。外口修剪。内外口之间用纱条贯穿引流。对波及外括约肌深层和耻骨直肠肌以上的管道及齿状线上方肌间管道，则采用中弯钳钝性分离、扩创，搔扒坏死灶，必要时少量切除，尽可能保留管壁组织，使之引流通畅，旷置。 　　1.4术后创面处理：每日先冰寒散洗剂（玄明粉30g，枯矾15g，冰片5g 加热水2000ml）熏洗肛门，术后5天内肛门换药每天2次，以后每日1次，每日红油膏纱条调换引流共5天后撤线（停引流条），伤口加压包扎3天，余用湿润烧伤膏换药至痊愈。1.5评价指标：疗效标准：按1975年全国肛肠学术会议标准。痊愈：瘘管及创面完全愈合；无效：瘘管及创面未完全愈合，仍流脓水。肛门功能评价标准按芬兰学者HILTUNEN的标准。正常：肛门对大便、肠液、肠气的控制均正常；肛门部分失禁：肛门对肠气、肠液、稀便不能控制，或污染内裤；肛门完全失禁；肛门对成形大便不能控制。2 结果 　　 　　99例患者一次性治愈，2例患者2次手术治愈，2例未愈病人后失访，所有病例均未出现肛门括约肌功能不全及局部大瘢痕形成、肛门变形，肛门泄漏等并发症，术中术后患者疼痛轻，恢复工作时间短，愈合时间15~32 d（平均21d），随访3月―1年未见复发。3 讨论 　　 　　祖国医学治疗肛瘘具有悠久的历史，明代《古今医统》引《永类钤方》的肛瘘挂线术，为高位肛瘘的治疗开创了新途径。对于高位肛瘘，目前临床上报道多采用切开挂线法，手术时从肛瘘外口处切开至肛缘，瘘管全部切开、清除肛瘘病灶及其周围的瘢痕组织，肛内部分予以挂线处理。它的优点是创面开放引流通畅，疗效确切，其缺点是因挂线方法是靠皮筋慢性、持续性勒开瘘管及肛门括约肌，皮筋的持续压力刺激使肛门疼痛加剧，术后局部瘢痕重，肛门外观易出现“钥匙孔样”缺损且因为疤痕粘连影响直肠环括约肌功能，造成不完全性肛门失禁［3］。因而肛瘘的保留括［5］。肛瘘的内口是发生在齿状线肛隐窝处，沿肛门腺延长的肛门小管是主瘘管，肛门腺感染部位是原发脓肿，向外侧分枝的是支瘘管和外口的基本形态。高位复杂性肛瘘的内口均在肛窦部位，只是瘘道穿过括约肌深部以上而已，因此，完全可以不采用挂线方法也能达到治愈的效果。肛瘘的内口与肛瘘的上端不是同一概念。一般来说，肛瘘感染起源于肛窦，之