慢病管理-徐文丽PPT.ppt

《2型糖尿病患者健康管理服务规范》 服务对象 服务内容 服务流程 服务要求 考核指标 《2型糖尿病患者健康管理服务规范》 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 服务对象 《2型糖尿病患者健康管理服务规范》 一、２型糖尿病筛查 服务内容 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。 《2型糖尿病患者健康管理服务规范》 二、对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区 卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。 服务内容 1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 《2型糖尿病患者健康管理服务规范》 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 5.了解患者服药情况。 服务内容 开封市基本公共卫生服务项目 慢性病管理 开封市疾控中心 2010年7月 背景 井喷 我国慢病“井喷”风险已亮红灯！ 心脑血管疾病、恶性肿瘤、高血压、糖尿病等慢性非传染性发病情况在我国多数地区呈明显增长态势。我国居民按病因分类的死亡原因已经从以传染性疾病、寄生虫病为主转变为由慢性非传染性疾病为主。 慢病发病率 图表：（血压与健康）我国居民高血压发病率有较大幅度上升 四次全国调查高血压患病率的比较 慢性非传染性疾病已成为严重危害 公民健康的重大公共卫生问题 解决这些问题 一是重点下移， 提升社区卫生服务中心的能力 二是关口前移， 从关注治疗转为积极预防 开封市慢性病管理项目实施方案 一、项目目标 二、项目范围及内容 三、项目组织与实施 四、项目资金安排与管理 五、项目执行时间 六、项目督导与评估 项目范围和内容 项目范围 全市所有县、区 项目内容 高血压患者管理 2型糖尿病患者管理 高血压患者管理 根据《高血压患者健康管理服务规范》，对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理 1、高血压患者发现。 2、管理：至少4次面对面随访（询问病情、进行血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导） 。 3、健康检查：包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查 。 （有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、 B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情 感状态的初筛检查。） 4、信息记录。 相关表格见附表1-1（72页）、附表1-2（76页、169页）。 《高血压患者健康管理服务规范》 服务对象 服务内容 服务流程 服务要求 考核指标 服务对象 《高血压患者健康管理服务规范》 辖区内35岁及以上原发性高血压患者 服务内容 《高血压患者健康管理服务规范》 （一）高血压筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 高危人群的识别 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： （1）血压高值，收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg； （2）超重或肥胖（BMI≥24〔 kg/㎡ 〕和/或 腰围男性≥85cm，女性≥80cm）； （3）高血压家族史（一、二级亲属）； （4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）； （5）男性≥55岁，更年期后的女性； （6）长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。 服务内容