第四章 健康管理PPT.pptVIP

;（一）健康管理的定义;健康管理的三个特点： 1 始终以控制健康危险因素为核心 治疗注重对疾病症状的治疗，而健康管理注重对影响人的健康危险因素进行干预和控制 ;;;健康信息利用;健康管理由四部分组成; 健康管理的这4个组成部分，是连续的、长期的、周而复始的过程，即在实施健康改善措施一定时间以后，需要评价其效果，重新调整计划和改善。只有长期坚持，才能达到健康管理的预期效果。;;中国需要健康管理吗？;还有…;中国的现实是…;案例：“人保健康”的健康管理 1．健康档案管理服务 2．健康体检服务/健康体检管理服务 3．健康评估服务 4．健康咨询服务 5．健康通讯服务 6. 健康短信及短信提醒服务： 7．慢病管理服务 8．绿色通道服务 9．家庭医生服务/家庭医生管理服务 10．健康讲座服务： ;第二节 美国管理式医疗介绍;1932年加州又推出一个社区保险计划，在一定地区范围内参加该计划的医院将为加入该计划的用户提供医疗服务，用户只需要向该计划交纳预付金，这就是蓝十字协会计划(Blue Cross Plan) 30年代大危机后，蓝十字计划这种预付费计划逐步兴起，主要承保了长期住院及特别医疗服务费用；同时针对医生服务，特别是外科手术的预付费计划也出现了， 并发展成蓝盾计划 ( Blue Shield Plan)。“蓝十字”和“蓝盾”合称“双蓝”( Blues); ;（三） 国家医疗保险计划的建立和发展(1965年至1982年) 1965年，国会以1935年《社会保障法》修正案的形式通过了针对65岁和65岁以上老人的医疗照顾(Medicare )和针对穷人的医疗救助(Medicaid)计划，国家医疗保险计划正式建立 1973年，尼克松还通过了HMO( Health Maintenance Organization健康维护组织)法案，鼓励HMO的发展 ;（四）医疗保险的费用控制阶段(1983年至1990年) （五）医疗保险制度全面改革(1990年至今) ;二、管理式医疗介绍;（一）管理式医疗保险的特征;;（二）管理式医疗的种类;根据保险机构、医疗服务提供者和参保人的三者关系，HMO有以下三种组织模式： 1 职员型模式（Staff Model）：HMO直接拥有医院和医生，在自己拥有的设施中，由雇佣的医生为人群提供服务，HMO支付医生薪水，它可以在组织内部对其实施直接管理和控制。 ;·医师是HMO的雇员，从HMO领取工资 ·参保人向HMO交保费 ·参保人从HMO处得到医疗服务 ·省却了理赔环节;2 集团型模式（Group Model）：HMO和某一独立的医疗组织签约，由他们负责提供医疗服务。 ;;·原理与集团模式一样 · HMO与多医师团体签订协议，向不同参保人群提供医疗服务;;;三、国外健康管理的运作方式：管理式医疗的技术要求;（2）按人头付费 ，即医疗保险机构按合同规定的时间（一月、一季或一年)，按照医院服务的参保者人数和每个人的偿付定额标准，预先偿付一笔固定的费用，在此期间医院提供合同规定内的医疗服务均不再另行收费。 特点：医院的收入和服务人数成正比，与提供的医疗服务数量和种类无关，适用于基层医院。 是所有偿付发生中费用控制效果最好的方法之一。 ;（3）总额预算 ：即由保险机构与医院根据前期医院总支出 在剔出不合理支出后，共同协商年度偿付费用的总预算，按年度拨付医院费用总额。 ;（4）按服务项目付费 ：是最传统、运用最广泛的一种方法。指对医疗服务过程中的每一个服务项目制定价格，患者在接受医疗服务时按服务项目价格逐一计算费用，然后由保险机构向患者或服务提供者偿付费用。 患者所偿付的医疗费用额取决于各类服务项目的价格和实际服务总量。 ;2、 通过对医疗服务的直接监督控制医疗成本。 一是 设置初级治疗监管人进行审查监督（看门人）。 二是 对医药服务使用的内容进行审核。 （1）病例管理 ：长期和综合病例的同期管理 （2）预先审核 （3）住院期间的审核 三是 信息系统服务。 四是转诊制度