脓毒症-临床药师培训PPT
;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;脓毒症患者的药动学变化
脓毒症时抗生素的选用
脓毒症时抗生素的剂量调整
平衡抗菌作用和 药物不良反应
;循环障碍、局部血流调节障碍,内脏血流量降低,药物吸收减慢或不完全
低蛋白血症引起组织水肿,恶化肠血流灌注,药物吸收更受干扰
肝功能受损,原有广泛首过效应的药物,吸收量增加,生物利用度增高
——不宜使用血管外给药,宜选用血管内给药;血流再分配,从肠肾向心脑等重要器官的血流分布增多,采取静注给药方式会增加药物在心脑的分布比例,对高脂溶性药物的中枢神经系统效应增加。
血脑屏障变化,使水溶性药物的血脑屏障穿透率增加。
微循环血流分布障碍,损伤组织灌注,产生药物分布,小血管中药物浓度远低于体循环中浓度,影响感染清除能力,需提高血清浓度,但需平衡毒副作用。;脓毒症时,细菌或真菌内毒素产生的内源性介质能损伤血管内皮,造成毛细血管通透性增大——毛细血管渗漏综合征(CLS),可导致渗液,即血浆白蛋白从血管渗漏到组织间隙。
对水溶性药物而言,CLS的发生可引起Vd增大而致其血药浓度降低。此外,机械通气、体外循环、低蛋白血症、术后引流或重度烧伤等也引起可水溶性药物Vd的增大。
对脂溶性药物而言,由于它们对脂肪组织的广泛分布决定了其本身具有高度Vd,故源自第三间隔(third spacing)的Vd增加对这类药物Vd增加的贡献可能并不明显。;;血浆白蛋白水平下降,可造成游离药物浓度上升,药物的分布和清除增加。
组织PH变化可以改变药物的解离度
PH增高,使弱碱性药物解离度下降,增强分布;
PH降低,使弱酸性药物解离度下降,增强分布。
体液复苏与体液补给,增加分布容积,使靶组织药物浓度下降。;脓毒症导致的肝功能不全,使药物在肝脏的代谢减慢。
血浆白蛋白水平下降,可造成游离药物浓度上升,药物的分布和清除增加。
脓毒症导致的肾功能不全,使药物在肾脏的排泄减慢。
肝、肾双通道排泄的药物受影响程度相对较小。
;PK/PD对临床疗效评价的作用;防突变浓度(MPC)是指防止耐药突变菌株被选择性扩增所需的???低抗菌药物浓度。
防突变浓度与MIC 的浓度范围为突变选择窗Mutant Selection Window(MSW)。
只有当血清或组织液药物浓度处于突变选择窗内时,才出现耐药突变菌株的选择性扩增,从而产生耐药。 ;
;几种抗菌药物对大肠埃希氏菌的MIC、MPC;需了解抗生素的溶解性特征以及药动学性质在这类患者体内的潜在改变。
浓度依赖型水溶性抗生素的Vd可能升高,并引起Cmax低,时间依赖型水溶性抗生素Cmin降低,导致抗菌疗效的减弱。
如未及时合理地调整给药方案而出现抗生素剂量不足,将可能导致治疗失败和/或出现耐药性。
对肾清除抗生素来说,根据危重病患者肌酐清除率制定的首剂量应该是适宜的。在此后治疗期间,在可能的情况下应考虑实施TMD以确保抗生素在病灶区达到足够的治疗浓度。;《2008 严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》推荐:应尽早经静脉输入抗生素治疗, 最好在诊断脓毒症休克和严重脓毒症1 小时内进行。
抗生素应尽可能广的覆盖所有致病菌, 一般应避免选择近期使用过的抗生素。
;推荐方案
“重锤猛击” ——“经验性治疗
碳青霉烯类、糖肽类、抗真菌药
降阶梯 ——“目标治疗”、“靶向治疗”
抗菌药物数目减少、抗菌谱变窄
避免走入误区:
强调早期正确抗感染治疗的重要性,不等于过度甚至滥用药。
重锤猛击≠超广谱组合
严重感染≠耐药菌感染
;详细了解患者应用抗生素的历史。美国感染疾病协会(ID SA ) 提出要询问最近3 个月, 特别是近期有无应用喹诺酮、三代头孢菌素史, 如果有用药史, 则初始治疗不予选择。
掌握本医院、科室、病区细菌流行和变迁, 以及耐药菌株监测的情况, 这是经验性抗生素选择的依据和基础。
判断可能的感染来源:伤口、胃肠道破裂、医源性感染、内源性感染(肠道来源)
判断可能的病原菌;了解最新的药物理论,各种耐药机制(细菌的生物被膜理论、泵外排耐药机制等)
了解不同的抗菌药物可能诱导的耐药菌株
三代头孢诱导:MRSA/ESBL/VRE/CDAD难辨梭状芽孢杆菌
四代头孢诱导:VRE/CDAD难辨梭状芽孢杆菌
碳青霉烯类诱导:MDR铜绿/MDR不动杆菌/真菌的定植与感染
氟喹诺酮类诱导:MRSA/ESBL/
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