实习生病历书写新规范PPT课件.ppt

申请单的书写要求： 1、各种检查申请单均由经治医师填写，内容包 括性名、性别、年龄、职业、科室、病室、 床号、住院号或门诊号、以及患者的具体通 迅地址、联系方式、申请医师要签全名，必 要时经上级医师审核签名。 2、各级医师均应熟悉和掌握有关检查的适应症， 申请检查的目的和特殊要求。 3、需在床边或急需检查的患者，经治医师应在 申请单的左上角注明“床旁”或“急”字样 4、申请的项目应填写完整、明确、年龄应准确 填写不得用“成”字表示。 5、需要填写的病史、体征或体格检查，应简明 扼要，即不遗漏阳性体征，同时也要记载该 项检查相关的有临床意义的阴性体征，已做 的辅助检查应填写清楚。 输血治疗： 1.输血前应做的一些项目一定要做，如抽血留置标本，并与家属交代清所留标本的检查项目(肝炎系列等)，结果报出后将结果记录在病程记录中。 2.临床输血申请单、输血治疗知情同意书，输血记录单 中所列项目，必须逐一填写。 3.要做好输血前的各项核对工作。如术前核对，取血者 与输血者必须核对。 4.输血完毕应将血袋条形码贴于输血记录单上，对输血 不良反应的应逐项填写患者输血不良反应回报单，返 还中心血库。 处方的书写要求 内容包括： 1.处方前记：医院全名、科别、姓名、性别、年 龄、年、月、日、门诊或住院号、诊断。麻醉药品专用处方另加：诊断、住址、工作单位。 2.处方头“Rp”是拉丁文“Recipe”“取”的缩写。 3.处方正文：药名用通用名，每张处方不能超过5种药。毒、麻、精神药品应写全文。不得用化学符号、自创自用代号、汉语拼音等。剂型、剂量、用法应书写全面 。 4.医师签字、药师、核对处方药师、划价员 均应签字。 5.医师书写处方应字迹清晰、不得涂改、若 有涂改必须在涂改处签字，签字清晰可辨。 6.处方剂量：普通内服药品三日量，一类精 神药不超过三日量，二类精神药不超过七 日量，麻醉药注射剂不超过一日常用量， 片剂不超过三日量，连续使用不超过七日。 谢谢！ 注意： a.会诊工作应由主治医师以上职称的医师完成。夜间与 节假日由值班医师完成。 b.会诊记录（含会诊意见）会诊记录应另页书写。 c. 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发 出后 48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请 发 出后10分钟内到场。 d.一周未能确诊者，必须请相关专业副主任医师以上技 术职称的医师会诊，两周不能确诊者，应组织院内会 或讨论。 完善 要另页书写 修改原24小时 48小时内完成 e、急会诊要注明时分，外请专家会诊后 应记录会诊医师所在单位并签名。 f、一般应由申请医师陪同会诊医师一同检 查病人，并汇报病史。 g、会诊结束后，主管医师应及时向上级医 师汇报会诊结果，并将会诊内容记录在 病程记录中。 转科记录： 内容包括： 入院时间、转出或转入日期、转出或转入科室、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划，医师签名。 注意： A、转科记录由转出科室医师在患者转出科室 前书写完成；转入记录由转入科室医师于 患者转入后24小时内完成。 B、转出记录应特别注意交待清楚患者当前的 病情及其治疗，会诊意见及转科时需注意 事项。 C、转入记录则应将重点放在转入所属专科的 问诊和体检上，提出转入后准备进行的诊 疗计划，不要全盘抄转出记录。 阶段小结： 内容包括： 入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉 入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断 诊疗计划，医师签名等。 注意： A、住院1月以上病例，不论确诊与否均应书写阶段小结， 以后每1个月书写1次。 B、阶段小结要有实质性内容，重点是入院后至本阶段小 结前的一段时间内患者的病情演变，诊疗经过及其结 果，目前治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案。 C、交(接)班记录、转科记录、可代替阶段小结。 出院记录： 是指经治医师对患者每次住院期间诊疗情况 的总结。 内容包括： 入院日期、出院日期、 入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、 出院情况、出院医嘱、 医师签名。 注意： A、出院记录应