暴盲评估表.docVIP

编号□□□ 暴盲（视网膜静脉阻塞）中医临床路径费用评估表 病种名称 暴盲 科室名称 眼科 医院名称 新疆伊犁哈萨克自治州中医医院 病历号 75931 填表人 苑园 日期 2011年7月25日 序号 评估指标 结 果 1 单病种次均费用（总费用） 3524.55元 2 单病种日均费用（总费用） 195.8元 3 单病种治疗费用比例（%） 18.1% 4 单病种药物费用比例（%） 48.67% 5 单病种中药费用占药物费用比例（%） 47.62% 6 单病种中医特色疗法费用比例（%） 18.12% 7 单病种耗材费用比例（%） 0.87% 8 单病种检查费用比例（%） 17.48% 注：1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。 2. 中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂。 3. 中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。 4.项目3—8指单病种次均费用所占比例。 编号□□□ 中医临床路径（含诊疗方案）临床疗效评估表 病种名称 暴盲 科室名称 眼科 医院名称 新疆伊犁哈萨克自治州中医医院 病历号 75931 填表人 苑园 日期 2011年7月25日 序号 评估指标 1 治 疗 方 法 辨证使用中药汤剂 ■ 2 辩证使用中成药 ■ 3 辨证选择静脉滴注中药注射液 ■ 4 其它治疗 ■ 5 内科基础治疗 ■ 治 疗 效 果 结果 6 症状改善 明显□ 一般■ 无改善□ 7 体征改善 明显□ 一般■ 无改善□ 8 理化指标 明显□ 一般□ 无改善■ 9 疗效分析 显效□ 有效■ 无效□ 10 治疗周期 平均住院日（天） 18 11 平均门诊治疗日（天） 12 实施路径后疗效 临床痊愈例数（%） 13 好转例数（%） 14 无效例数（%） 15 恶化例数（%） 16 死亡例数（%） 注：1．统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。 2．本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中医治疗方法，如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。 3．治疗效果中三项指标依据各病种临床路径中出院标准/出路径标准进行具体填写。 编号□□□ 中医临床路径（含诊疗方案）患者满意度调查表 病种名称 暴盲 科室名称 眼科 医院名称 新疆伊犁哈萨克自治州中医医院 病历号 75931 填表人 苑园 日期 2011年7月25日 序号 评估项目 满意度 1 本次治疗费用 合理■ 一般□ 不合理□ 2 本病治疗疗程 满意□ 比较满意■ 不满意□ 3 本次治疗效果 满意□ 比较满意■ 不满意□ 4 接受本路径情况 接受■ 不完全接受□ 不接受□ 5 对诊疗服务的评价 满意□ 比较满意■ 不满意□ 6 其他意见与建议 注：1．统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。 2．治疗费用合理与否是指过高或过低。 3．治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。