新版颅内压增高病例.pptVIP

颅内压增高 Gordon则强调过度换气效果持续较久，可一直使用到病人意识改善，约相当于格拉斯哥昏迷分级9－10分为止。过度换气对严重颅脑外伤病人的缺血缺氧区的代谢性酸中毒的改善以及降低PaCO2，使血管收缩而降低颅内压等均有帮助。过度换气的主要副作用是使脑血流量减少与血红蛋白对氧的亲和力降低，可能引起脑缺氧。如PaCO2不低于3.5Kpa（25mmHg），供氧充分，一般没有什么危险。本治疗方法目前在国内尚未普遍推广。 颅内压增高 （2）脱水疗法： 一般颅脑外伤24小时后，脑水肿逐渐加重，并成为脑肿胀与颅内压增加的主要原因。此时使用高渗性利尿剂等脱水药物借以降低颅内压为主要治疗手段。 Miller认为甘露醇、过度换气与脑室引流为治疗颅内高压的第一线治疗；并认为甘露醇是降低颅内压，改善脑功能安全而最有效的制剂。 颅内压增高 高渗液体注入人体后，迅速使血清渗透压增高，在血脑屏障正常的情况下，血清与脑组织之间造成渗透压差，脑组织液体进入血液中，从而减少脑的容积和降低颅内压力。对较长时间应用甘露醇后，Miller主张从0.5g/kg/次开始，根据降颅内压情况再调整到1g/kg/次。甘露醇应于15－20分钟内快速滴完，每6－8小时重复一次。甘露醇与速尿合用时，降低颅内压的作用则更明显。 颅内压增高 （3）皮质类固醇的应用： 糖皮质类固醇具有防治脑水肿的作用，在动物实验和临床应用中，都取得了显著的效果，它能减轻脑水肿的症状和降低病死率。目前最常用的制剂为地塞米松。Miller认为糖皮质类固醇对局灶性或慢性脑损害所致的脑水肿(如肿瘤周围水肿)最有效，对急性与弥漫性脑损害所致的水肿则疗效差。国内外对地塞米松治疗脑水肿剂量尚不一致。一般对颅脑外伤思考趋向于大剂量短期疗法。每日16－100mg静滴，共用一周左右。应用大剂量时，同时给予口服氢氧化铝等抗酸制剂，以减少消化道溃疡出血的发生。 颅内压增高 (4)巴比妥类药物：常用的制剂为戊巴比妥钠或硫贲妥钠。 此类药物应用于抗脑水肿常选用大剂量，使患者进入深昏睡状态，方能发生好的效果。巴比妥类药物的降低颅内压的作用是多方面的，如降低脑耗氧量，使脑血管收缩，抑制脑脊液的产生，消除自由基等而使脑水肿减轻。 Miller认为若传统的降颅内压治疗措施不佳时，可考虑应用戊巴比妥钠等药物，作为第二线治疗措施。使用这类药物的同时，常需进行控制性人工呼吸，同时对血压与颅内压等的监测 颅内压增高 (5)脑室引流： 从脑室内引流出少量的脑脊液对降低颅内压较任何脱水剂的作用更快而明显。对严重脑外伤脑水肿患者，通过颅内压监护进行控制性持续性脑室引流，将颅内压控制在正常或稍偏高的范围，每分钟引流2－3滴脑脊液，持续2－3日。这样不但可以清除脑室中原有的脑脊液，而且还可以促进脑组织中水肿液的消散。 颅内压增高 (6)冬眠低温疗法： 低温是通过减低脑耗氧与脑血管收缩而达到降低颅内压的作用。体温30℃时，脑耗氧量为正常的50－55％，颅内压较降温前降低约50％。低温时由于脑组织的代谢率降低，急性组织受损害的发展将会延缓，脑水肿的发展也减慢，可能发展为坏死的脑组织在低温情况下可能被防止，这将有利于以后神经组织的恢复。总之低温对受伤脑组织的急性期有良好的保护作用，对脑外伤伴有躁动不安、体温升高、抽搐等则更实用，及时进行冬眠低温疗法将有利于降低病死率与残疾率。 颅内压增高 (7)其他降颅压治疗： 二甲亚砜(DMSO)以降低颅内压力，也取得了迅速与良好的降颅内压效果。DMSO降低颅内压的机制是复杂的，James认为其降低颅内压作用是由于促进前列腺素的合成，从而使血管收缩而降压。从DMSO的快速降压作用来看，很可能是迅速发生颅内血管收缩的结果。此外， DMSO 还有利尿与清除自由基等均有利于抗脑水肿作用 DMSO 的副作用有溶血、水电解质紊乱与溶解输液用的塑料管等。据我院临床与动物实验应用10-20％ DMSO 静滴，未见溶血现象；应用20％DMS0对上海大华塑料制品厂生产的塑料管进行试验，末见溶解塑料管现象。 颅内压增高 液体治疗： 对脑水肿的补液方法，过去国内、外大多学者均认为应限制入水