[临床医学]急症胸痛.ppt

胸痛 胸痛概述 胸痛是临床常见的自觉症状。有时起源于局部轻微损害，无关重要，但如由于内脏局部所致，则往往有重要意义。胸痛的剧烈程度不一定和病情轻重相一致。急性胸痛往往是一些致命性疾病的主要临床表现，如急性冠脉综合症、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏压塞及食道损伤。 西医诊断思路 ㈠病史及症状 详细了解胸部疼痛部位、疼痛性质、疼痛时间及影响疼痛的因素、疼痛的伴随症状、及其他病史。 ⒈胸痛的部位与放射 许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。胸壁皮肤炎症在罹患处出现红、肿、热、痛等改变；带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感；流行性肌痛时可出现胸、腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩、颈部放射；非化脓性肋软骨炎多犯第1、2肋软骨，患部隆起，疼痛剧烈但皮肤多无红肿；心绞痛于心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩或左上臂内侧；食管疾病、膈疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后；自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧剧烈胸痛。 续 ⒉胸痛的性质 胸痛的程度可自轻微的隐痛到剧烈的疼痛，肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛；肌痛则常呈酸痛；骨痛常呈酸痛或锥痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；心肌炎或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感；主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛；原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。 续 ⒊影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解；心脏神经症所致胸痛常有因运动而缓解；胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧；脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧；过度换气综合症则用纸袋回吸呼气后缓解。 续 ⒋胸痛的伴随症状 气管、支气管、胸膜疾病所致疾病常伴咳嗽；食道疾病所致胸痛常伴吞咽困难；肺结核、肺栓塞、原发性肺癌的胸痛常伴咯血；心绞痛、心肌梗死常伴高血压或冠心病；细菌性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、过度换气综合症等胸痛常伴呼吸困难。 ⒌其他有关病史 如急性骨髓炎常伴外伤或疖肿史；肺栓塞常伴心脏病或最近手术史；急性食管炎有吞咽异物史。 胸痛病因定位诊断 ⑴胸腔脏器疾病 胸腔脏器包括心、肺、大血管、支气管、胸膜、纵膈及食管等。胸腔脏器疾病为胸痛的常见病因，其所致胸痛的最大特点是无局部压痛（脓胸例外），并常伴心、肺疾病的症状与体征。心电图与X线检查对诊断有帮助。 ⒈心血管疾病 引起急性胸痛的主要机制是心肌缺血缺氧，大血管扩张或撕裂。其特点为：①多有高血压、心脏病史；②疼痛多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下，并可向左肩放射；③常因体力活动而诱发或加剧，休息后可好转或终止；④心脏听诊可发现心音、心率、心律有异常改变，部分可闻及心脏杂音；⑤血压常有改变（增高或降低）；⑥心电图常有异常。此类疾病有心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、主动脉瘤、急性心包炎、肺动脉高压、心脏神经症。 续 ⒉呼吸系统疾病 多由于病变累及胸膜壁层而引起胸痛。其特点为：①胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；②多伴有咳嗽或咯痰；③常伴有原发疾病的症状和体征；④胸部体检和X线检查可发现病变性质及部位。此类疾病有急性气管炎、支气管炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞、支气管癌、胸膜间皮瘤、过度换气综合症等。 续 ⑵非胸腔脏器疾病 ⒈胸壁疾病 病变直接累及神经和血管引起胸痛。其特点有：①胸痛常固定病变所在部位，其范围较局限，很少位于胸骨后；②胸廓活动时（深呼吸、咳嗽、举臂）可使胸痛加剧；③胸壁可有局限性体征（肋骨隆起、皮肤红肿）病变部位有压痛。此类疾病如胸壁外伤或感染、硬皮病、皮肌炎、带状疱疹、肋间神经痛、肌原性胸痛、骨原性胸痛等。 西医治疗原则 西医主张明确诊断，对因治疗。如：⒈心绞痛治疗原则是改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。对于不稳定心绞痛或疑为急性心肌梗死病人需要住院观察治疗，并针对危险因素如高血压、糖尿病进行治疗。药物治疗常选用硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、抗凝治疗。⒉急性心肌梗死治疗原则：保护和维护心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心率失常、泵衰竭和各种并发症发生，防止猝死。限制梗死面积可用硝酸甘油、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、溶栓治疗、抗凝治疗，有条件许可急诊PTCA。⒊带状疱疹的胸痛，以抗病毒为主。⒋自发性气胸胸痛结合胸部X线摄片予胸腔穿刺抽气结合适当抗感染。⒌皮肤的红、肿、热痛以抗病毒、抗感染为主。⒍肋间神经痛要营养神经抗感染。 临证心得 1.在临床急诊工作中，应首先确定就诊的急性胸痛患者是否患有急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等，因为这些