第十四章上消化道出血 课件.ppt

病 因 胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占30～40%； 门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂 占25%； 出血性胃炎：占5%； 胆道出血：占0.18%～5.5% 胃癌； 慢性胃炎及十二指肠炎； 胰腺出血； 其它：（Mallory－Weiss syndrome食道贲门黏膜撕裂综合征） 胃十二指肠溃疡出血 居消化道出血首位，年轻人好发 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解，疼痛减轻机制：出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性 急性胃粘膜病变 起病急骤，常以出血为首发症状 多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后、大量饮酒及用激素、NASIDs药物后 病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡 出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕 包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡 严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡 急诊内镜检查可明确 胃癌 很少大量出血，多为少量持续出血 有时溃疡型胃癌可引起大量出血 年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦 体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期） 食管贲门黏膜撕裂综合征 剧烈呕吐、腹内压骤增 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血 急诊内镜可发现 食管胃底静脉曲张破裂出血 骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大（一次可达500-1000ml），色鲜红反复发作 慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史 出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等 预后差，死亡率高 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小 亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起 胆道出血 由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现 出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛胆囊 可有周期性表现 呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现 均有黑便，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 与下消化道出血相鉴别 失血性外周循环衰竭 程度随出血量多少而异 脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态 外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊 老年人死亡率高 氮质血症 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高 肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留 出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭 发 热 大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高 发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在 血 象 失血性贫血 早期可无明显变化，经3～4小时以上才出现贫血 正细胞型正色素性贫血 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止 出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常 出血部位分区 胃底或食管 胃和十二指肠球部 球部以下的十二指肠和空肠上段 食管或胃底出血的特点 病情急,来势凶猛,一次出血量常达500—1000ml,可引起休克 临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少 常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血 胃和十二指肠球部出血的特点 病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少 临床上可以呕血为主,也可以便血为主 经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血 球部以下出血特点 一般量不多,一次为200-300ml,很少引起休克 临床上表现以便血为主 采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1-2周 病情观察 呕血与黑粪情况 神志变化 脉搏、血压和呼吸情况 肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况 每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定 老年患者常需心率与心电图监护 纠正失血性休克 积极补充血容量：立即配血