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1例肺心病合并呼衰及肋骨骨折护理 　　【关键词】　肺心病；　呼吸衰竭；　肋骨骨折；　护理 　　1　病例介绍 　　患者，女，78岁，因“反复胸闷心悸3年，加重伴浮肿10天”诊断为“肺心病、Ⅱ型呼衰、左侧肋骨骨折、心功能Ⅲ级”于2012年5月18日收住本院内科。患者既往有“慢支、肺气肿、肺心病、3天前有胸部外伤史”。入院后予吸氧，营养心肌改善心功能，护胃，抗感染，维持水电解质平衡等处理。于5月19日8：00患者出现昏睡转为烦躁，经家属同意后转入ICU监护治疗。入科时患者处于烦躁状态，双侧瞳孔等大等圆直径约3.0　mm，对光反射存在，口唇微绀，T　37.1℃，P　62次/min，R　22次/min，BP　150/72　mm　Hg，SpO2　91%，带人导尿管在位畅。查体：两肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，胸廓胸带外固定中，腹膨隆，双侧腹股沟皮肤皱褶部位见约15　cm×10　cm皮肤红肿破溃，表面渗出明显，双下肢水肿。辅助检查：（1）胸部CT示左侧第3～4肋骨骨折；（2）查血气分析：PH　7.194，PO2　97　mm　Hg，PCO2　98.1　mm　Hg，HCO3-　37.8　mmol/L。立即予气管插管，距门齿深26　cm，呼吸机辅助通气，模式：SIMV＋PSV，VT　500　ml，f　16次/分，FiO2　60%，Pinsp　35　mmbar，psv　5　cm　H2O。插管后患者烦躁，人机对抗予咪达唑仑2　mg/h静脉泵入。30　min后SpO2　95%，患者口唇微绀较前好转。3　h后复查血气分析：PH　7.612，PO2　74　mm　Hg，PCO2　76　mm　Hg，HCO3-　35.1　mmol/L，予持续使用呼吸机，并予营养心肌改善心功能，护胃，抗感染，维持水电解质平衡等处理，密切观察病情变化。5月20日留置胃管，鼻饲营养饮食，5月24日血气分析：PH　7.38，PO2　82　mm　Hg，PCO2　38　mm　Hg，　HCO3-　31.4　mmol/L，BE　4　mmol/L，予停用呼吸机及咪达唑仑镇静，2　h后患者神志清楚心率、呼吸频率稳定，SpO2　90%以上，予拔除气管插管转内科病区继续治疗，于5月31日治愈出院。 　　2　讨论 　　2.1　老年Ⅱ型呼吸衰竭患者病情危重，易出现各种并发症，　此时最有效的治疗措施就是及早进行机械通气。治疗过程中护理人员应密切观察治疗反应和病情变化，　监测血氧饱和度、血气分析与气道压力报警十分重要[1]。此外，加强气道管理和无菌操作，基础护理，可以有效地减少院内感染，提高治疗和护理效果。 　　2.2　机械通气期间使用咪唑安定镇静后，提高了患者对气管导管的耐受性，实现了人机呼吸同步，减轻患者痛苦，使患者得到充分休息。但在使用过程中护理上应密切监测使用镇静剂效果及呼吸循环功能，做好呼吸道的护理，加强基础护理，防止并发症的发生，同时做好心理护理。保证患者成功撤机同时，尽可能减少患者生理及心理创伤，提高治疗效果。 　　2.3　护理要点 　　2.3.1　心理护理　与家属沟通，正确面对现实，积极配合治疗。当患者对呼唤有反应时，增加呼唤时间，每次治疗护理时都向患者解释，让患者感知。当患者清醒后，及时给予心理疏导，关心患者。 　　2.3.2　机械通气的护理　应用呼吸机时注意观察，胸廓起伏大小是否对称，　患者神态、面色、周围循环，　如患者有发绀、烦躁、出汗、摇头等变化时，　应注意呼吸道是否有痰阻塞或呼吸机是否发生故障，需及时处理。观察患者有无自主呼吸，　是否与呼吸机同步，　否则应设法调整，注意避免脱管、堵管及气胸的发生，　患者躁动应及时应用镇静剂。注意观察气管插管的深度，做好记录。 　　2.3.3　保持呼吸道通畅　协助患者取半卧位，定时翻身拍背，禁用力拍叩左侧背部。按需吸痰，听诊有痰鸣音，气道压气上升报警，氧分压或氧饱和度突然降低时应及时吸痰。吸痰时严格执行无菌操作。吸痰过程中若痰液粘稠应合理使用湿化液稀释痰液，吸痰时还要注意观察痰量、颜色、粘稠度并报告医生。加强气囊管理，　每班监测气囊压力一次，压力以20～35　cm　H2O为宜，　防止因导管滑动或气囊压力过大压迫气管坏死，　造成呼吸道黏膜损伤出血[2]。 　　2.3.4　加强气道的管理　因呼吸道黏膜纤毛低于30℃时活动抑制或消失，导致排痰不畅而继发感染，因此加强气道的温化和湿化极为重要[3]。一般室温保持在22～24℃　，　室内相对湿度50%～60%。同时保持气道持续湿化，将蒸馏水倒入加热湿化器内至标线处，调节湿化器温度31～35℃，以防呼吸道干燥[4]。呼吸机管路中积聚的冷凝水及湿化罐内的湿化水是呼吸机相关肺炎（VAP）发病的危险因素[5]。冷凝水接水缸应置于呼吸机管路最低位置，　及时检查倾倒接水缸内的冷凝水，　避免冷凝水返流