5例非创伤性横纹肌溶解症救治分析.docVIP

5例非创伤性横纹肌溶解症救治分析 横纹肌溶解症常由挤压综合征引起，是各种原因引起的横纹肌破坏与细胞膜完整性改变，细胞内容物释放入血引起的代谢紊乱及脏器功能损害的一组综合征。按病因可分为创伤性和非创伤性横纹肌溶解症（non-traumatic rhabdomyolysis，NRM）。前者多发生在战时、地震、塌方、交通事故等灾害；而后者常发生在和平时期，临床经常被遗漏。近年来报道非创伤性所致的横纹肌溶解症逐渐增多[1-5] 。现将近几年收集的5例非创伤性横纹肌溶解症致急性肾功能衰竭的病例，结合文献和笔者的体会，报道如下。1 资料与方法例1：曹某，男，40岁，因“火灾现场发现神志不清、呼吸急促10 min”于 2010年11月15日入院。患者在“上海11.15火灾”现场被救时发现深度昏迷，双腿浸泡于热水中，呼吸急促、烦躁不安、但无全身毛发烧伤，无四肢抽搐。查体：HR 148次/min，双瞳孔0.4 cm，对光反射迟钝，血压测不到。四肢肌张力增高，双小腿及右大腿明显肿胀，右大腿周径大于左侧10 cm，双侧足背动脉搏动减弱。化验：BUN 5.8 mmol/L，GPT 237 U/L血气提示严重代酸，CK-MM和MB（肌红蛋白）极高。胸片：两肺渗出性病变。胸、腹腔彩超无异常。入院诊断：①吸入性损伤，②低血容量性、分布性休克，③多脏器功能衰竭（MODS）：中毒性脑病、急性肺损伤、代谢性酸中毒、急性肝损伤，④横纹肌溶解症，急性肾功能衰竭（ARF）。入长征医院ICU后紧急行气管插管、生命器官支持，2 d后神智转清，生命体征稳定。但出现无尿，呈酱油色，血Cr、GPT、CK及MB进行性升高。遂行患肢切开筋膜减压+创面VSD（负压封闭引流术）。同时予以CRRT，补充白蛋白（60 g/d）和血浆，乌司他丁（40万U/6 h）。病理报告：横纹肌组织水肿，个别肌纤维变性坏死。下肢创面每天吸引鲜红色血浆样液体1500～2000 ml。VSD膜7～10 d更换，未见感染及继续坏死，双下肢肿胀减轻，术后一周MRI：双大腿外侧肌群、双臀部及小腿内外侧肌群软组织肿胀，皮下水肿，大腿皮下脂肪及肌间隙积液。3周后肌酐、CK及MB进行性下降，1个月后停止CRRT，复查MRI：双侧小腿软组织损伤伴肌肉萎缩。2个月后转康复科治疗。例2：男性，上海人，15岁。入院前4 d（2006年7月13日）野外拓展训练中长时间坐在太阳下，继之出现神志不清，送至西安交通大学一附院急诊科。查体T 41.2 ℃，BP 89/34 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），肢体抽搐，并出现双下肢肿胀，无尿，血气分析提示呼碱合并代酸，即转入中心ICU。诊断：①重度中暑（热射病）；②多器官功能衰竭（脑、心、肺、肾、肝）；③横纹肌溶解症，合并急性肾衰。立即给予气管插管，机械通气，CRRT，白蛋白（20 g/12 h）、乌司他丁（40万U/6 h共用1个月），降温、降颅压等处理。半个月后意识转清，但四肢疼痛无力，仍无尿。继续行CRRT，1个月后尿量700 ml/d，改间歇血透。2个月后行康复治疗。1年后随访，各脏器恢复良好。例3：仇某，男，25岁，1997年11月23日邻居发现夫妻昏迷在床，系煤气中毒，当地查左侧大腿肿胀明显（左侧卧位），诊断自身挤压综合征。予以左大腿筋膜切开减压术后因尿量减少转送至长征医院ICU。入院查血Cr 703 μmol/L，BUN 31.6 mmol/L，CK 72080 U/L。经利尿后尿量仍小于600 ml/d，尿相对密度1.010。经活血化瘀等治疗1周后尿量恢复正常，2周后肾功能良好，大腿肿胀减退康复出院。例4：李某，男，19岁，武警战士，于2010年7月5日（高温）训练时出现下肢无力住上海武警医院ICU。当时体温高达40 ℃，神智尚清，尿量少，发现右腿明显肿胀，K+6.9 mmol/L，CK 30000 U/L，GPT5000 U/L。立即纠酸、降钾、乌司他丁（200万U/d×1月）、CRRT治疗，无尿期达1个月，经3个月的综合治疗康复出院。例5：男性，28岁，于2011年1月2日晚间睡眠中摔下床左下肢悬挂于床沿，晨6时醒来后感左下肢活动不能，感觉障碍，伴腰痛，左下肢肿胀、活动障碍，无尿，住长征医院ICU。查体：血压测不出，左下肢及左侧臀部肿胀明显，痛温觉消失，肌力0级，右侧无殊。化验GPT 509 U/L，Cr 330 μmol/L，BUN 12.6 mmol/L，MB 271 ng/ml，K+6.1 mmol/L，肌钙蛋白阳性。诊断：①横纹肌溶解症，急性肾衰、高钾血症；②分布性休克。入院后立即CRRT等治疗，次日予以患肢筋膜切开减压+VSD，每日吸引出1500～2500 ml血浆样液体，提示毛细血管渗漏。1周后病情稳定，CK下降，每日行4 h血透治疗。4周