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急性缺血性脑卒中诊疗进展 　　【摘要】缺血性脑卒中又名脑梗塞，是指因为血液循环障碍（脑灌注不够或脑动脉梗阻）导致的神经功能突然受损。脑组织的血流供应来自于颈内动脉与椎－基底动脉系统，其本身可用于缺血缺氧状况的能量储备却很有限。因此，在脑梗死时，梗塞区的脑组织处于缺血缺氧状态时，脑的损害程度将取决于脑缺血的程度和持续时间。全球每十万人中约有脑卒中患者150-200人，其中急性缺血性脑卒中（acuteisclemicstroke，AIS）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。 　　【关键词】急性缺血性脑卒中；卒中单元；溶栓治疗；抗凝治疗 　　AIS通常是局部的而不是全脑的缺血，由血小板聚集或血栓堵塞了一根大或中动脉，阻断了受损血管支配区域内脑细胞的氧和葡萄糖供应，如果缺血持续时间不长，通常不会立即导致脑细胞的死亡，只有局部缺血持续时间在1h以上才会导致脑梗塞［1］。梗塞的发生首先始于缺血最重或血流灌注缺如的中心区，而后逐渐向外蔓延和扩大。在演进中的脑梗塞周边半暗区（带）仍有部分血流灌注，区内的突触传递虽受到完全抑制，但细胞仍具有传导性，因而这一区域内的神经功能是有可能被挽救的，但必须在发病时迅速展开医疗干预才能够有机会实现。 　　1AIS的发病特点与治疗原则 　　急性缺血性脑卒中常在安静或睡眠时发病，多无明显头痛或恶心呕吐症状；发病后1-2天内患者意识清楚或仅有轻度意识改变；发病后6h脑脊液一般不含血；起病较为缓慢，多为逐渐进展，常有脑动脉硬化及高脂血症等；有颈内动脉系统或椎基底动脉系统各分支缺血的表现；CT显示与供血动脉一致和扇形密度区，并可见脑回状强化；MRI检查可见梗死区表现出长T1与长T2信号变化而呈扇形，冠状面上扫描可见扇形的宽面向着皮层，同时尖端指向脑深部。 　　急性缺血性脑卒中属于临床急症，治疗不及时或方法错误时危害很大，致残率约70%，其中重度致残者占40%以上，但每个患者病情差异很大，而且不同病理期的病症也存在较大的区别。因此，在治疗期间要秉承早期诊断、早期治疗、分期动态施治和个性化治疗的??则。 　　2急性缺血性脑卒中的诊疗进展 　　在循证医学的最高证据分析评价中，目前AIS疗效较好的方法主要包括四种：卒中单元管理、溶栓治疗、抗血小板治疗及抗凝治疗。 　　2.1卒中单元管理完整的卒中单元管理应包括：呼吸、循环系统的持续监测，静脉补液及营养支持，发热、高血糖和癫痫的有效控制，还包含积极预防静脉血栓以及肺栓塞，吸人性肺炎，各种感染等并发症的发生。AIS患者应常规穿着抗栓袜，并推荐使用小剂量肝素或低分子肝素。建议给予阿司匹林等抗血小板药物治疗，除非患者存在药物禁忌证或已接受rt-PA溶栓治疗。有研究显示，每1000个服用阿司匹林治疗的患者中，可以减少9人死亡或非致命性AIS发作［2］。对于大多数急性期患者，不主张采取全身抗凝治疗，一系列临床资料已显示其弊端。肝素通常用于治疗脑静脉血栓形成、动脉夹层及小梗塞等复发风险较高的疾病［3］。然而目前，这些适应证亦缺乏足够的随机临床试验资料来提供支持。 　　生理指标的监测是卒中单元管理的必不可少的一项内容，其中高血糖和发热是两个最需要严格控制的预后不良因素。急性高血压的控制目前尚存在较大争议，因为AIS患者在住院时的血压偏高症状会出现自发性降低情况［4］。被迅速分诊并送入卒中单元的AIS患者较之在普通病房治疗的患者死亡率可下降超过20%，且功能预后情况有了大幅的提高。卒中单元是集中了医疗、护理、营养支持、康复训练等多学科专业人员的综合救治中心。所以，建议有条件的医院和研究单位尽可能设立卒中单元病房，并组织培训专门从事脑卒中早期治疗的医技人员队伍。通过这些有效的措施，能够为AIS的治疗积累经验，同时有助于提高临床治疗效果，降低患者的致残率及病死率。 　　2.2溶栓治疗研究表明，静脉推注rt-PA治疗AIS患者能够显著地提高患者预后良好率，只是它会使出血的机率增加3倍，但通常不会增加死亡率。AIS采取rt-PA溶栓治疗发作3h内的患者。尿激酶（UK）相比于rt-PA价格更便宜，但用药期间需注意患者血纤维蛋白原含量和出凝血时间。静脉溶栓迅速可靠、简便易行，是迄今为止在AIS患者治疗应用最为普遍的手段［5］。动脉溶栓比起静脉溶栓再通率较高，因此对大血管闭塞者有着更好的治疗效果，动脉内溶栓治疗可使药物直接放到血栓部位，且还能通过导管对血栓做机械处理，血管成形术和血管扩张剂也可与溶栓治疗一起应用。但其耗时较长且操作复杂。开展前溶栓治疗注意要把血压控制在180/110mmHg以下，治疗中保持在180/95mmHg以下。患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。