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腹腔镜下腹膜后输尿管切开取石术手术配合 　　【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)09-0206-01 　　输尿管结石是泌尿外科常见病，目前输尿管上段结石可供选择的治疗方式主要有ESWL、PCNL、开放性手术等。对于上段较大且较硬甚至嵌顿的结石，后腹腔镜切开取石具有着一次取石成功率高、创伤小、出血少、痛苦少、术后恢复快、对腹腔脏器干扰小等优点，并可同时处理如合并输尿管狭窄、息肉、畸形、肾囊肿等并发症。2009年 8月至2012 年 8月我院开展了腹腔镜输尿管切开取石手术203例，效果满意，现将手术配合报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 本组40例，其中男26 例，女14例，年龄 40～66岁，平均年龄53岁。左侧16 例，右侧24 例。所有患者均有不同程度的患侧腰痛史和肾积水，术前均经B超、腹部X线平片等检查证实结石存在。 　　1.2 手术方法：采用气管插管、全身麻醉，取健侧卧位，升高腰桥与开放手术体位相同。做3个操作孔，于腋后线肋缘交点处（A）纵行切开皮肤2cm，钝性分离肌层、腰背筋膜，手指伸入分离并置入自制气囊于腹膜后间隙，充气500～800ml，维持3～5min，建立人工后腹膜，置入腹腔镜头。后在镜头及手指的引导下分别在腋前线肋缘下交点（C）、腋中线髂嵴上2cm（B）穿刺置入5mm和10mm缺卡，经A点放入10mm缺卡，缝闭A点切口，充盈CO，设定压力为1.5～1.8kpa，另外两孔分别置入分离钳和电凝钩或超声刀或结扎束。分离肾周围脂肪，沿肾下极探查输尿管，显露结石段并将输尿管吊起固定。使用切开刀切开输尿管取石，最后置入双J管，用可吸收线间断缝合输尿管切口，检查手术野，彻底止血，在输尿管旁放置引流管，妥善固定。 　　2 护理 　　2.1 术前护理 　　2.1.1 患者准备：巡回护士应做好患者术前访视工作，阅读病历以了解患者病情，向患者及家属介绍后腹腔镜输尿管切开取石的概况，注意事项，使患者明确此术式的优点，并做好解释工作，解除其恐惧心理，以取得其配合。 　　2.1.2 物品准备：腹腔镜手术专用器械一套、电视摄像系统、冷光源、二氧化碳气腹装置、吸引系统、高频电刀。仔细检查其性能，处于备用状态。同时，准备常规手术器械一套，以备术中转开放手术。凡产品说明可用高压蒸汽灭菌的器械均采用高压蒸汽灭菌, 不能高压蒸汽灭菌的器械用2%戊二醛浸泡消毒10 h, 或用环氧乙烷消毒（30°镜头一般使用2%戊二醛浸泡消毒10 h）。 　　2.2 术中配合 　　2.2.1 麻醉及体位：协助麻醉师诱导麻醉及气管插管。根据输尿管结石的位置正确安置手术体位，一般为健侧卧位。选用厚度合适的海绵垫置于胸廓下以利于呼吸，避免手臂受压，头部放头圈使头颅固定，髂部、膝部、足踝部垫以软垫，以减少对骨突出部位的压迫，肾区对准腰桥部位，患侧腿伸直，健腿弯曲，以利于术野的暴露。 　　2.2.2 巡回护士配合：巡回护士用静脉留置针在上肢建立1 条静脉通路, 连接三通接头, 配合麻醉师进行气管插管全麻。麻醉成功后, 巡回护士将监视器摆在手术床前端, 调整好角度, 便于手术者观看。常规消毒铺巾后, 与器械护士一起用无菌器械护套将摄像头和光纤套好保证无菌, 正确连接各仪器导线及管道。巡回护士在整个手术过程中应密切注意各种器械、仪器的运行状况及各种管道、导线的连接情况, 必要时添加或更换部分手术器械, 以保证手术的顺利进行。手术室护士应随时做好中转开放的准备。中转开放时, 情况常比较紧急, 此时手术室护士要头脑清晰, 忙而不乱, 洗手护士、巡回护士迅速清理腹腔镜手术所用物品, 巡回护士准确与台上医生和洗手护士清点新增加的敷料、器械等物品, 并做好记录,保证中转手术迅速进行。 　　2.2.3 器械护士配合：协助术者对病人手术野皮肤消毒及铺巾,连接气腹机管道、光源、光缆线、电凝电切线、冲洗吸引器装置,清点好普通器械、腔镜器械、纱布、纱条、线卷等数目, 所有连接、清点准备无误, 医生开始手术。协助医生在腋中线至髂嵴连线中点做第1 个切口, 切口长10 mm, 切开皮肤皮下组织, 钝性分离肌层至腹膜后间隙, 建立腹膜后空间, 并置入穿刺套管, 向腹膜后间隙注入二氧化碳气体。置入内镜观察腹膜后腔, 在内镜监视下先肋腰点做1 个10 mm 切口置入套管, 在腋前线肋下交界处做1 个5 mm 切口置入套管, 递分离钳分离肾周脂肪, 沿肾下极探查输尿管, 显露结石段并用硅胶管吊起固定输尿管。递腹腔镜专用组织剪剪开输尿管, 递分离钳分离结石、取出结石后从切口拿出体外, 递输尿管导管从输尿管切口插入至膀胱, 探查输尿管中段、下段是否通畅, 取回输尿管导管, 递双J管套入导丝推入输尿管做内引流、递带针3-0 可吸收缝合线缝合输尿管切口, 并用