腹腔镜在急腹症中应用进展.docVIP

腹腔镜在急腹症中应用进展 　　关键词：腹腔镜；急腹症；单孔腔镜 　　中图分类号：R656.1 　　文献标志码：A 　　文章编号：1008-2409(2012)03-0418-03 　　电子腹腔镜具有伤害小、恢复期短和术后并发症较少的特点，因此，在普外科急腹症治疗中有着广泛的应用。随着该技术的大范围推广及各种电子腹腔镜手术的全面应用，腹腔镜技术已经成为处理临床问题的重要手段，并在临床应用中取得较好的治疗效果。近年来，腹腔镜技术广泛应用于外科临床，手术的深度和广度也在不断拓展。目前，腹腔镜应用于急腹症的处理较多，在非急诊手术中的应用较少。笔者对此综述如下。 　　1　腹腔镜在常见急腹症中的应用 　　1970年Heselson首次应用腹腔镜对11例腹部外伤患者进行探查，取得了良好的效果，近10多年，随腹腔镜技术迅速普及，腹腔镜技术在外科急腹症诊断治疗中的应用也得到进一步发展，可对一些不明原因的急腹症进行早期诊断和处理。腹腔镜技术在创伤性急腹症中的诊断价值逐渐为人们所认识。应用过程中，发现对部分腹痛待查需手术探查的患者，在术前无法确诊者，可行腹腔探查。其优点主要体现在对急腹症极准确的诊断率，对确定是否需要开腹手术者准确率达100％。此外，腹腔镜探查还可以纠正术前诊断错误。国内外资料均表明腹腔镜手术治疗的急腹症中，阑尾炎占第一位。朱振新等通过对行腹腔镜切除的79例阑尾炎患者进行分析，发现腹腔镜阑尾切除(LA)具有创伤小、术中探查全面、术后恢复快、发生切口感染和肠梗阻概率低的优点。对于阑尾化脓、阑尾穿孔等特殊病例，LA还具有术中全方位探查的优点，对腹腔及盆腔内广泛脓液渗出等病例可进行充分吸引，并以纱布蘸净膈下、肠间、Douglas腔内渗出物。这些均是开腹手术所无法比拟的。但并非所有阑尾炎均能行腹腔镜手术，如阑尾根部坏死穿孔，阑尾与周围粘连严重，解剖关系不清，阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，阑尾恶性肿瘤，周围脓肿形成，阑尾动脉出血难以控制。对术中发现较难处理的病例，要坚决中转开腹手术。 　　在创伤急腹症的治疗过程中，通过腹腔镜处理的病例，从诊断、术中操作、术后恢复时间及并发症的发生率等方???来比较，均优于传统手术。有研究显示，对45例创伤急腹症运用腹腔镜进行处理，镜下诊断率达100％，中转开腹率13.34％，术后肠鸣音恢复时间平均为3d，住院时间平均为11d，所有病例均未发生与腹腔镜相关并发症。在创伤急腹症中大部分腹腔脏器损伤都可以在腹腔镜下诊断明确，并能进行治疗。在无法行腹腔镜治疗的情况下，可根据镜下探查情况，选择合适的切口中转开腹，均可以减少不必要的损伤。但腹腔镜处理创伤急腹症也存在一定局限性，对于出血速度快、出血量大的腹腔脏器损伤，不能进行快速有效清除血块、止血。因此，此类患者应尽早开腹手术。而且，在镜下部分深层脏器损伤的程度难以判断，也造成了一定的局限。所以，在处理创伤急腹症过程中，要充分了解运用腹腔镜的手术指征。 　　腹腔镜下胆囊切除(LC)的金标准已经得到公认，急性胆囊炎曾被认为是相对禁忌证，但随着手术器械及操作者技术的提高，急性胆囊炎可用腹腔镜治疗。研究表明，急性胆囊炎发作不超过72h即为LC的最佳时机；时间超过3d者，常因Calot三角严重充血水肿，不易分离，强行分离往往会出现渗血不止影响手术视野。但只要熟练的操作，同样可以用腹腔镜治疗，术后恢复仍较开腹胆囊切除术快。任志刚对47例急性胆囊炎行LC，成功顺利完成43例，操作成功率为91.5％；4例术中操作困难中转开腹手术，中转率8.5％。对于术中切开胆囊减压、术中分破胆囊、术中出血渗血较多及腹腔污染严重者，均于温氏孔放置腹腔引流管。 　　妇科急腹症是妇科常见病，具有发病快、病因复杂、病情变化快的特点，如不及时治疗易导致严重后果。腹腔镜在急腹症中不仅可以及时明确诊断，且可以针对病因进行治疗。腹腔镜探查术是诊断治疗一体化的现代外科微创技术，确诊率高、创伤小，可治愈90％以上的妇科急腹症和部分外科急腹症。有学者认为，女性原因不明的下腹部急腹症患者可首选腹腔镜探查，明确诊断后，可于镜下手术治疗，如腹腔镜进一步治疗有困难，可指导术者估计手术难度，决定手术方式，确定切口位置，及时开腹手术。 　　2　腹腔镜手术注意事项 　　腹腔镜诊治急腹症适用于生命体征平稳、血液流变学稳定及具有开腹探查指征的患者；而心衰及多脏器功能衰竭、休克、严重腹胀、重度凝血功能障碍、腹部手术次数过多者则不适合行腹腔镜手术治疗。纵观国内外研究及临床资料，可以看出腹腔镜在急腹症的治疗过程中有着不可比拟的优势，也被越来越多的临床实践所证实。但急腹症腹腔镜手术过程中仍需要注意一些事项：第一，必须明白行腹腔镜探查术虽然属微创手术，但仍存在一定的并发症，所以，在术前应充分了解患者病情；第二，急腹症大多病情较复杂、变化快，术前准