《体外振波碎石》ppt课件.ppt

(二)禁忌证 　 早期ESWL的禁忌证相当广泛，包括妊娠妇女、心脏起搏器携带者、小儿、过度肥胖等。这一方面是由于当时设备和技术条件的限制，另一原因是缺少临床经验。近年来，伴随着ESWL适应证的不断扩大，其禁忌证则不断缩小。临床上，很多有所谓禁忌证的结石患者能安全地接受ESWL治疗。目前认为，妊娠是惟一的ESWL绝对禁忌证，而其他如结石远端尿路梗阻、尿路感染、心血管疾患等均属于相对禁忌证，在一定条件下或经过适当处理后可以施行碎石治疗。 1.妊娠 自碎石机应用于临床以来，妊娠一直是ESWL的绝对禁忌证，无论妊娠早期还是晚期。虽然动物研究表明sw对兔卵巢未产生明显病理改变，近年来也有报道，处于妊娠早期的孕妇在无意中接受ESWL治疗后未出现明显异常，新生儿也一切正常，仅由于缺少长期资料和足够病例，上述观察不能作为普遍结论．可以说，sw及x线对胚胎和胎儿的影响仍有待进一步研究。鉴于ESWL用于孕妇风险巨大，如可能导致胎儿流产或畸形，建议这类结石患者改用其他治疗方法，或待分娩后再行ESWL治疗。处于育龄期的女性输尿管下端结石患者也不宜使用ESWL，因此时sW焦点距离子宫和卵巢太近，sw对其功能可能有不同程度的影响。 2．凝血机制异常 　sw最常见的组织生物学效应是出血，因此，若患者已有出血性疾病，则可能导致靶器官大出血或出血不止，故凝血机制异常者不宜行ESWL。但这类患者在凝血机制异常得到纠正后仍可行ESWL治疗。对疑有凝血机制异常的患者，碎石前必须做相应的血液学检查，如测定血小板、凝血因子。 3．严重心血管疾患 　心肺功能不全、严重心律失常者因sw有加重病情的危险，暂不宜施用此项治疗，需待心肺功能不全、心律失常纠正后方可行ESWL。心脏起搏器携带者现在也并非禁忌。ESWL有升高血压的可能，而且高血压患者碎石时更易并发出血，故伴有高血压的尿路结石患者应慎用ESWL，但这类患者在病情稳定、血压控制良好的情况下也可以行ESWL治疗。动脉瘤患者亦可碎石，但瘤体与结石之间的距离必须大于5cm，肾动脉瘤和腹主动脉瘤的直径应分别小于2cm和5cm，而且患者无相关症状。 4．结石远端尿路器质性梗阻 各种原因如先天性畸形、息肉、肿瘤导致尿路梗阻者，结石破碎后难以排出，且碎片堆积将加重梗阻，故这类患者暂不宜行ESWL，必须先解除梗阻才能行碎石治疗。 5．肾功能不全 　　大量临床研究表明，ESWL可引起短暂的肾功能减退，是否还有长期影响尚无定论。所以，ESWL治疗前必须全面了解患者肾脏功能情况，并区别导致肾功能不全的原因：①如果肾功能不全是由于结石梗阻所致，则要积极碎石，以解除梗阻，尽快恢复肾功能；②若为少尿性、非梗阻性肾功能不全，则必须在纠正肾功能后方可行碎石治疗；③对于孤立肾结石，应充分考虑到ESWL有加重肾脏损伤、引发肾功能不全的可能，应特别小心，碎石前尽可能放置输尿管支架。 6．尿路感染 　　急性尿路感染期禁行ESWL，因易发生炎症扩散，导致尿源性败血症。患者需经治疗，在症状消退、尿白细胞和细菌培养转阴后方可碎石。慢性炎症一般短期内难于消除，若系感染石则在结石去除前更不可能治愈，此时可不必强求彻底控制感染，治疗前做尿培养加药敏试验，选用有效抗生素治疗3~4天后即可碎石。碎石后加强观察，并继续使用抗生素一段时间。 7．复杂结石 结石的位置、大小、成分、结构、形态、在尿路存留时间长短及是否伴有积水等因素均影响碎石效果。理论上，泌尿系任何结石都可用ESWL治疗．但有些情况体外碎石治疗可能不是最佳选择。如肾结石体积巨大，尽管反复多次ESWL也可将之破碎，但可能造成严重的肾功能损害或输尿管梗阻，而PCNL或开放手术则相对安全；巨大或多发性膀胱结石用ESWL治疗既耗时，费用又高，远不如膀胱切开取石术经济、快捷。因此，不同类型的结石应作全面分析，治疗前制定相应计划。在选用ESWL时，应权衡利弊，尽量减轻患者的痛苦和负担，那种盲目扩大ESWL指征的做法是不足取的。同样，经多次ESWL治疗效果欠佳者也应及时改用其他治疗方法。 ８．活动性结核 伴有泌尿系统活动性结核者不宣行ESWL治疗，因sw导致的组织损伤将促使结核杆菌向血液扩散，形成全身粟粒性结核。其余部位如肺活动性结核则要视具体情况而定。如肾结石体积较大，需反复多次治疗，则暂时不宜施行ESWL；若结石较小，或位于输尿管或膀胱，则可碎石，但最好在结核控制后再行碎石治疗。 治疗方法 肾结石的ESWL治疗 1. 肾盂结石 直径≤2.0cm的肾盂结石最适合ESWL，绝大多数一次治疗即可完全粉碎，并彻底排尽。术后并发症很少。碎石成功率达97％~99％。从结石成分看，磷酸镁胺结石一般冲击800次左右即可粉碎，草酸钙结石约1000~2000次，胱氨