新版护理病历书写注意点(内护理记录)1_图文.ppt

书写要求 书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去原来字迹（同一页不超过两处，关键的数据、节点不可涂改） 上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用/相隔（……） 应用中文和医学术语 使用阿拉伯数字写日期、时间、24小时制、国际记录方式；2013-08-08-15:08具体到分钟 必须记录的内容 护理文书的重要性 护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用，也是医疗事故鉴定的重要证据。 一、入院记录 患者因“主诉”收住入院，（特殊入院形式）入院时主症（望、闻异常情况......危及到生命的阳性结果），纳谷、二便、睡眠，舌苔脉象、证属。专科评分、安全评分。入室后给予护理措施，（起居、饮食、情志、服药、康复护理、专科特色）、特殊诊疗处置。 例1 09：30 患者因“腹胀、腹部隐痛一周”收住入院，刻下：患者身疲乏力，面色晦暗，腹胀，腹部隐痛不适，疼痛评分为2分，急查电解质示：血钾2.8mmol/L，患者纳呆、大便调、尿少、夜寐尚宁，舌暗红，苔少，脉细弦，证属：正虚瘀结。KPS评分70分，Bathel指数评分80分。入室后协助患者低半卧位休息，予情绪疏导，指导其劳逸适度，可通过放松肌肉、看电视 、音乐松弛法等以缓解疼痛。进食血肉有情之品及橘汁、香蕉、海带等含钾丰富食物。 11:00 协助患者服药，指导其正确记录尿量。 15:30 局麻下行腹穿刺引流术，...... 例2 患者因“持续性上腹痛，腰背痛5天”由急诊室平车送入病房，主诉乏力，腹部胀痛，腰背部酸痛，NRS评分2分，无压痛，无恶心呕吐；带入胃管一根，（1月24日当地医院置入）接负压盒，医嘱予以病重，患者Barthel指数评分15分，Braden评分16分，Morse评分15分，告知家属患者存在跌倒、压疮等危险，予相关护理措施及宣教，告知家属需24小时（贴身）留陪。 专科健康指导 心梗、心功能异常患者： （1）绝对卧床休息；（2）避免腹压骤增、保 持大便通畅，便时勿努责；（3）告知患者忌饱 餐（4）情志疏导（5）补液的量和滴速的控制。 咳喘、长期卧床患者： 有效咳嗽和深呼吸。 疼痛患者：NRS评分、合适的体位、情感支持、放松肌肉、音乐松弛术等。 记录重点 护理措施: 护理措施：即针对病人所做的实际护理活动 如：翻身、拍背、吸痰、擦浴、口腔护理、气管插管护理、气管切开换药、温水擦浴、导管维护等 基础护理不需要每次记录； 皮肤护理:每2小时翻身一次； 口腔清洁:给予口腔护理一日两次。 记录重点 执行医嘱: 特殊用药、治疗记录与病情变化相符 关键的用药:要有浓度和剂量的描述；多巴胺以5ug/Kg.min泵入； 低分子肝素钙注射，注射局部情况； 输血:开始时间、滴速、结束时间、有无不良反应（开始、十五分钟、结束） 记录重点 健康教育/宣教: 重要的宣教:如防压疮； 涉及安全的:防跌倒/坠床； 涉及职责的:留陪＊ 知情同意:约束。 记录重点 医患沟通: 特殊病人（如纠纷），只要存在风险，就要详细记录。 不听劝阻擅自外出:记录劝阻过程。 15:07巡视病房发现患者已擅自外出，立即汇报医生并电话联系患者询问去向，再三劝告患者立即返院。患者述无不适，表示已在家中休息。要求次日8点返院，告知其所需承担擅自离院相关风险，如有不适立即返院，患者表示责任自负。07:34患者返回病房，再次向其宣教住院期间不可离开病房，患者表示理解。 记录重点 特殊环节 情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者；意外事件的发生经过，如坠床、自杀等；病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境。 病情变化：血压下降 案例：患者，王××，右侧颈内CVC留置，输液中，血压80/50mmHg，医嘱予去甲肾上腺素5ug/min静脉泵入。 记录：13:10患者Hr 次/分，血压80/50mmHg，遵医嘱快速补液并经中心静脉予去甲肾上腺素5ug/min静脉泵入。 5-10min后记录：患者Hr 次/分，血压84/50mmHg，去甲肾上腺素由5ug/min调至8ug/min。 (关注监护仪患者姓名设置、基础血压) 心绞痛 15:20患者主诉**（部位）疼痛，呈**（性质），持续时间*，于**活动下诱发，伴有（出汗或强迫体位）疼痛评分为**分，测心率 次/分，血压 mmHg，遵医嘱予硝酸甘油0.5mg舌下含服，并与氧气3升/分接鼻导管吸入，嘱患者卧床休息。 15:35患者主诉疼痛** （缓解程度）,疼痛评分为*分，测心率 次/分，血压 mmHg。 胸闷、呼吸困难 09:40患者主诉胸闷、气促，不能平卧，咳嗽，咳中等量白稀痰，心电监护示HR123次/分，为窦性心律，呼吸25次/分，血压170/90mmHg，SPO