肺栓塞(一) 讲解材料.ppt

机械性预防方法 间歇充气压缩泵(intermittent pneumatic compression，IPC） 静脉足泵（venous foot pump, VFP） 华法林 影响华法林作用的疾病 加强作用 甲状腺功能亢进 老年 充血性心力衰竭 肝病 维生素K缺乏 发热 胆道疾病 吸收不良 恶性肿瘤 营养不良 抑制作用 维生素K摄入过多 遗传性华法林耐药 甲状腺功能减低 肾病综合征 抗凝治疗的疗程 临时性危险因素：危险因素去除后继续抗凝3个月 初次发病且找不到明确危险因素：治疗6个月以上； 复发病例/危险因素不能去除的病例：应更长期甚至终生抗凝，包括恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂抗体综合征、复发性VTE、放置下腔静脉滤器等。 抗凝治疗的疗程 暂时性（可逆）危险因素所致PTE，VKA抗凝治疗3个月 特发性PTE，VKA治疗至少3个月，3个月后，评估所有患者长期治疗的风险-受益比 无明确危险因素的初发PTE，如无明显出血风险，且有条件进行抗凝监测，推荐长期抗凝治疗 复发的没有明确危险因素的VTE患者，推荐长期抗凝治疗 合并恶性肿瘤的PTE患者，推荐在长期抗凝治疗前先给予3~6月LMWH治疗 特发性PTE，如不希望频繁监测INR，在最初3m常规强度抗凝治疗（INR2.0~3.0）后，低强度抗凝治疗（INR1.5~1.9), 同时减少监测，但不能停止抗凝治疗 抗凝并发症 出血 发生率约3%~7%，应查血小板计数和其他凝血指 标，与抗凝强度及自身状况有关 肝素导致的血小板减低（HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性的IgG抗体导致 其他 皮肤坏死 、过敏反应、骨质疏松 抗凝过量处理 肝素过量处理 硫酸鱼精蛋白：1mg中和肝素不少于100U,实际使用时通常大约只需要半量,浓度10mg/ml,缓慢静脉注射。5－15分钟后化验激活的凝血时间(ACT)、凝血酶时间(TT)或APTT来判断效果。 补充新鲜冰冻血浆并不能终止肝素的抗凝作用。 低分子肝素过量处理 通常不会出现用药过量情况。 LMWH血浆半衰期约为6小时，只要停药后凝血功能就能较快恢复。 LMWH过量导致出血也可鱼精蛋白中和。每0.6ml鱼精蛋白可拮抗速避凝0.1ml(1025 anti-Xa IU) 华法林过量处理 血浆半衰期约42小时，停药2天后凝血功能可恢复。 补充维生素K1(1－5mg,口服或静注)能在24小时内终止抗凝作用。 紧急情况下,用新鲜冰冻血浆或浓缩凝血因子补充维生素K依赖性的凝血因子能迅速终止华法林的作用。 特殊情况下的抗凝治疗问题 妊娠女性抗凝治疗 推荐在妊娠期间应用UFH 或LMWH替代VKAs (1A) 建议抗凝治疗一直持续到产后6周(最少6个月) [2C] 推荐在产前24小时以上，停止LMWH或UFH治疗(1C) 长期应用VKAs而考虑怀孕的女性，建议经常进行妊娠试验，如妊娠，则应用UFH或LMWH代替VKAs (2C) 哺乳女性抗凝治疗 对于应用抗凝药物而需要哺乳的女性，推荐继续应用 华法令(1A)或UFH (1A)或LMWH (2C)或重组水蛭素(2C)，不建议应用戊多糖(2C) 溶栓 溶栓治疗的目的 迅速溶解部分或全部血栓 恢复肺组织再灌注 减小肺动脉阻力，降低肺动脉 压，改善右室功能 改善体循环血流动力学 改善机体氧合 减少严重PTE患者的病死率和复发率 溶栓 溶栓治疗的适应证 大面积PTE 次大面积PTE（即血压正常，但超声心动图显示右室运动功能减退或临床出现右心功能不全的病例）。 血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓 溶栓 溶栓治疗宜高度个体化 溶栓的时间窗一般定为14天以内 鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓 溶栓禁忌症 溶栓治疗的绝对禁忌症 活动性内出血 近期(2个月内)自发性颅内出血 ——对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证 溶栓治疗的相对禁忌证 二周内的大手术、分娩、器官活检 不能以压迫止血部位的血管穿刺 二个月内的缺血性中风 10天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术 难于控制的重度高血压（S180mmHg，D110mmHg ） 近期曾行心肺复苏 血小板计数低于100×109/L 妊娠 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变等 溶栓方案 UK 12hr溶栓方案：负荷量4400 IU/kg，静注 10 分