颅脑损伤 (八)1 教材课程.pptVIP

  颅脑损伤的护理 李春蓉 主要内容 1、定义、分类、 . 2、临床表现（脑震荡、脑挫裂伤） 4、格拉斯哥昏迷评分法（GCS）及评分表 3、意识状态的判断 5、瞳孔观察及肢体活动情况 6、围手术期护理 7、脑室引流管护理 8、脑脊液耳鼻漏的护理 指头部遭受直接或间接暴力作用，如钝击、爆炸或下坠的间接损害造成。包括头皮损伤、脑震荡、脑挫伤、颅骨骨折、脑干损伤等。特点是病情急、重、危、变化快。 Diagram 开放性颅脑损伤 脑膜破裂，脑组织与外界相通 闭合性颅脑损伤 虽有头皮损伤，颅骨骨折，但硬脑膜未破，脑与外界不相通。 重型：主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷； (2)有明显神经系统阳性体征； (3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。 脑震荡临床特征 轻度意识障碍，一般在半小时以内，有逆行性健忘是最特殊的症状。 受伤当时出现苍白、冷汗、BP↓、P微弱、呼吸增快、T↓等自主神经和脑干功能紊乱。 伤后有头痛、头晕、疲劳、乏力、恶心呕吐、失眠、注意力不集中等症状。 神经系统体征阴性。 脑脊液、CT检查正常。 脑挫裂伤特征 易发生在着力点部位和对冲部位，临床表现和预后差异很大。 意识障碍 半小时以上，重者可长时间昏迷。 局灶症状和体征 受伤当时立即出现相应的神经功能障碍和体征。 头痛、头晕、恶心、呕吐等。 颅内压增高和脑疝。 CT检查 不同程度异常表现。 意识状态的判断 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 格拉斯哥昏迷评分法（GCS） 临床较常用，GCS时伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度， 最高分为15分，表示意识清楚， 12-14分为轻度； 9-11分为中度； 8分以下为昏迷； 最低3分。 格拉斯哥昏迷评分表（GCS） 睁眼反应 言语反应 运动反应 自动睁眼4 回答正确5 遵命动作6 呼吸睁眼3 回答错误4 定痛动作5 刺激睁眼2 吐词不清3 肢体回缩4 无反应1 有音无语2 异常屈曲3 不能反应1 异常伸直2 无动作1 神经系统体征 评估双侧瞳孔的对光反射，瞳孔的大小，对称性，等圆，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。 中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜，桥脑损伤，双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。 脑疝：早期：瞳孔略微缩小，但时间很短，难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常。中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失。晚期：双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失。 药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒 双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒 Diagram 1级：肌肉能收缩， 但不能产生动作 5级：肌力正常 4级：能抗阻力动作， 但较正常差 3级：肌体能抬高床面， 但不能对抗阻力 肢体活 动情况 肌力的分级：0-5级共六级 0级：完全瘫痪 2级：肌体能在床面上移动，但不能抬起 颅脑损伤的护理 2、对头痛、头昏、恶心、呕吐者适当给予镇静、止痛、止吐止血脱水等对症处理。 轻、中型脑外伤经检查及CT证实无手术指征时可行保守治疗。 术前准备 1、严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，肢体活动情况及皮肤的完整性，并及时记录。 2、迅速配血，做各种过敏试验。 3、保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉通道，适时脱水。 4、剃光头、处理污垢衣物，清洁全身皮肤及五官。 围手术期护理： 1、开颅术一般为全麻，体位应去枕平卧，头向一侧，以免呕吐，引起窒息。每15-30min测BP、P、R，密切观察伤口有无渗血、渗液，注意引流管是否通畅，按医嘱合理调节输液滴速，注意保暖。 围手术期护理： 2、意识状态的观察 意识变化是判断病情变化的重要指标。通过对话、呼唤、给予痛觉刺激，有无咳嗽及吞咽反射，以及睁眼和眼球转动来判断意识障碍程度。 围手术期护理： 3、瞳孔的变化 术后24h后若出现瞳孔一过性缩小，很快一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，伴有意识障碍加重，提示有脑疝。很可能是术后颅内继发出血，应及时报告医生。 围手术期护理： 4、生命体征、四肢活动、反射的观察 血压逐渐升高，脉搏慢，呼吸深慢，提示颅内高压； 呼吸有鼾声、叹息及抽泣样呼吸提示病危； 体温升高提示体温调节中枢障碍； 偏瘫及反射消失，提示对侧脑组织受压； 四肢瘫痪提示广泛脑组织挫裂伤或脑干损伤 围手术期护理： 5、保持呼吸道