医学院大学课件胆道疾病.ppt

胆道疾病(二) 梁力建 中山大学附属第一医院 胆管结石 分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。 根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝外胆管结石以左外叶、右后叶多见。 肝内胆管结石CT 病 理 胆管梗阻 继发感染 肝细胞损害 胆源性胰腺炎 临床表现 Chartcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。 PE：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。 影像学：B-US（首选），PTC，ERCP，CT。 诊 断 有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征1~2项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。 治 疗 治疗原则：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。 临床表现 黄疸：梗阻性黄疽是本病突出表现。 营养及发育不良 肝脾肿大：是本病特点。 诊 断 凡出生后1~2个月出现持续性黄疽，陶土色大便，伴肝肿大者均应怀疑本病。下列各点有助于确诊： ①黄疽超过3~4周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗试验无反应；血清胆红素动态观测呈持续上升，且以直接胆红素升高为主； ②十二指肠引流液内无胆汁； ③B超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如； ④99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示； ⑤ERCP和MRCP能显示胆管闭锁的长度。 超声表现为胆囊(GB)在空腹时不显示（右）或显示为小胆囊（胆囊长径≤15mm）（左） 手术图片：肝脏增大，淤胆，胆囊呈实心条索状. 图片参考：MRCP对婴儿梗阻性黄疸的诊断价值.王晓燕, 李子平, 张中伟等. 世界华人消化杂志.2005，13(10):1240-1243. 手术治疗是唯一有效方法。手术宜在出生后2个月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤。若手术过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则愈后极差。 治 疗 手术方式选择： ①尚有部分肝外胆管通畅，胆囊大小正常者，可用胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合。 ②肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用Kasai肝门空肠吻合术。 ③肝移植：适于肝内肝外胆道完全闭锁、已发生肝硬化和施行Kasai手术后无效的病儿。胆道闭锁是儿童肝移植的主要适应证。 先天性胆管扩张症 先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，好发于胆总管。本病好发于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男女之比约为 1 : 3~4。幼儿期即可出现症状，约80%病例在儿童期发病。 病 理 根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型： Ⅰ型：囊性扩张。临床上最常见。 Ⅱ型：憩室样扩张。 Ⅲ型：胆总管开口部囊性脱垂。 Ⅳ型：肝内外胆管扩张。 Ⅴ型：肝内胆管扩张（Caroli病）。 临床表现 典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联症。腹痛位于右上腹部 ，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性 ；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性肿块。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。 诊 断 对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎者诊断不难。但“三联症”俱全者仅占20%~30%，多数病人仅有其中1~2个症状，故对怀疑本病者需借助其他检查方法确诊。 先天性胆总管囊肿 MRCP示胆总管下端偏一侧见一囊状高信号影，与扩张胆总管相通。 胆总管囊肿 CT显示 MRCP显示 先天性胆总管囊肿的 CT表现 图片参考：医影在线 先天性胆总管囊状扩张（Ⅳ型） 图片参考：医影在线 治 疗 本病一经确诊应尽早手术，否则可因反复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂等严重并发症。完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合是本病的主要治疗手段，疗效好。 END 结 束 胆 石 病 胆石的类型 类型： 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例1：3。 形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。 临床表现 无症状（静止型胆囊结石），20%~40% 消化不良症状 胆绞痛 胆囊积液 其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等 临床表现 Mirrizi综合征 Mirrizi综合征及其分型 诊 断 病史 体检 特殊检查 B-US（首选） CT 口服法胆囊造影 X线平片 B－US（可见结石后方声影） 治 疗 胆囊切除是首选方法。 腹腔镜胆囊切除（lap