危重症病人的病情观察与护理_1课件.ppt

格拉斯哥昏迷计分法（GCS） CVP的临床意义 正常值及临床意义： CVP正常值5—12cmH20。 （1）CVP2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。 （2）CVP15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。 CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。 漂浮导管 ----肺循环血流动力学检测 气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。 4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。 5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。 胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。 胃出血： 使潜血阳性出血量为5~10ml/d 黑便：出血量为50~100ml/d 呕血：出血量为250~300ml以上 头晕、心悸、乏力、口渴：400~500ml 周围循环衰竭：1000ml 危重症患者护理 一般护理 各管道的护理 口腔护理 预防褥疮 心理护理 各管道的护理 气管插管及呼吸机 胃管护理 导尿管护理 胸腔引流管护理 其他管道的护理 气管插管及呼吸机管路护理 每班应认真完成气管插管的护理，如做好呼吸道加温、湿化、雾化， 口护，气管插管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱出给病人及护理带来不必要的麻烦 妥善固定、通常在位、认真交接 对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处理以保证患者的生命安全 气道高压报警 呼吸道分泌物过多 病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当 管道受压打折 患者躁动 气道内粘膜脱落 胃管护理 定时更换，做好记录 喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一步操作 判断方法：1、打气听“气过水声” 2、回抽胃液 3、看有无 气泡 昏迷及呛咳反应差患者必须用两种以上方法判断胃管位置 导尿管护理 定时更换，做好记录 每日尿道口消毒两次，防止泌尿系感染 拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢复 胸腔引流管 应用引流管时应注意观察引流液的性质、颜色、量等； 引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅等现象，引流瓶的位置 妥善固定、通常在位、无菌操作、认真交接、仔细观察 其他管道的护理 深静脉穿刺后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸困难 股穿后的病人应注意观察病人腹股沟有无硬结，按需换药 静脉留置针需3天更换，如穿刺处伴有红，上行静脉红肿，周围皮肤肿胀，则此留置针不能继续使用，需立即拔出，并在穿刺部位给予硫酸镁湿敷） 其它护理 基础护理----”三短六洁”、每天擦拭、每周”清洁日” 皮肤护理----”粪水性皮炎”、压疮 心理护理-----进行语言和非语言的交流 预防压疮，我们注重细节 Tankertanker Design Tankertanker Design Tankertanker Design * 危重症病人的病情观察与护理 兰大一院重症医学科 何成英 目录 病情观察目的 判断疾病的发展 趋向和转归，做到 心中有数 及时发现危重症 或者并发症 防治危重症者 病情恶化 为疾病的诊断 和护理提供依据 危重病人的病情严重随时可能变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。 病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。 病情观察意义 病情观察的内容 1.发育与体型 2.饮食与营养 3.面容与表情 4.体位 5.姿势与步态 6.皮肤与黏膜 7.呕吐物 8.排泄物 一般情况的观察 神经系统的观察 循环系统的监护呼吸系统的观察 消化系统的观察 泌尿系统的观察 其它 特殊系统的观查 神经系统的观察 ‘ ‘ 意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。 根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。 ‘ ‘ 1 不能活动 2 刺痛肢伸 1 不能发声 3 刺痛肢屈 2 只能发声 1 不能睁眼 4 躲避刺痛 3 语无伦次 2 刺痛睁眼 5 刺痛定位 4 回答错误 3 呼唤睁眼 6 遵嘱活动 5 回答正确 4 自动睁眼 计分 运动反应 计分 言语反应 计分 睁眼反应 意识障碍程度的判断 嗜睡 意识模糊 昏迷 病人呈持续睡