原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
神经内科入院记录2012-8-15
平顶山市第一人民医院
神 经 内 科 入 院 记 录
科别： 病房： 床号：3住院号：
科入院记录（第次） 过敏史： 姓名： 性别： 年龄：岁 民族： 婚配： 职业： 现住址： 工作单位： 联系电话： 身份证明号： 入院时情况： 籍贯： 入院时间： 病史陈述者： 病史采集时间： 联系人： 与患者关系： 联系人电话： 主 诉：
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
月经史：
家族史：
体 格 检 查
T: ℃； P：次/分； R: 次/分； 身高：m； 体重：kg；
Bp：左mmHg，右mmHg； 体重指数：
发育： 营养： 体位： 体型： 合作程度：
皮肤：
浅表淋巴结：
头颅五官：
颈部： 甲状腺： 颈静脉： 颈部血管杂音：
肺：
心脏：
腹部：
脊柱四肢：
泌尿生殖系统：
神 经 系 统 专 科 检 查
意识：清醒 嗜睡 昏睡 昏迷（浅中深） 模糊 谵妄
精神：正常 淡漠 欣快 躁狂 抑郁 Glasgow昏迷评分（GCS）：分
定向力：时间：正常 减退 不能； 空间：正常 减退 不能；
人物：正常 减退 不能
计算力：100-7=，93-7=，86-7=。
记忆力：远期 近期
语 言：表达 理解
复述 命名 阅读 书写
失语症初步判定：Broca A， Wernicke A， 混合性 其他：
脑神经
Ⅰ 嗅觉：左正常 减弱 消失 幻嗅 不合作
右正常 减弱 消失 幻嗅 不合作
Ⅱ 视力：左眼底左：视乳头边界，；A:V=:； 眼底渗出物及出血
右眼底右：视乳头边界，；A:V=:； 眼底渗出物及出血
视野（粗测）：
ⅢⅣⅤ
眼裂大小 眼睑下垂 瞳孔大小 瞳孔形状 直接对光反射 间接对光反射 左 mm mm +，±，- +，±，- 右 mm mm +，±，- +，±，- 眼球运动： 凝视 复视 斜视
眼球震颤： 调节反射：
眼球突出/凹陷： 其他：
Ⅵ 面部感觉： 直接角膜反射 间接角膜反射
颞肌： 咬肌： 左+，±，- +，±，-
下颌反射：正常 减弱 活跃 不合作 右+，±，- +，±，-
Ⅶ 眼裂：左 ＞，=，＜ 右 鼻唇沟： 皱额： 闭目：
口角： 鼓腮： 示齿： 味觉：
Ⅷ 耳语：左 右 Rinne T：左 右
Weber T：居中 偏左 偏右 不合作 Schwabach T: ＞，=，＜ 正常人
Ⅸ 发声： 吞咽： 饮水：
悬雍垂：居中 偏左 偏右 软腭弓：左右 咽反射：左右
Ⅹ
Ⅺ 转颈： 耸肩：左右 肌萎缩：
Ⅻ 伸舌：居中 稍 明显 偏左 偏右 舌肌萎缩/颤动：
运动与共济
肌肉营养：正常 萎缩 或肥大 部位：
肌张力：
肌力： 肩关节 肘关节 腕关节 指关节 髋关节 膝关节 踝关节 趾关节 轻瘫试验 左 无 上肢 下肢 右 无 上肢 下肢
共济运动： 指鼻睁眼 指鼻闭眼 轮替 反跳 跟膝胫 闭目难立 左 睁眼：稳 不稳 不合作 右 闭眼：稳 不稳 不合作 加强：稳 不稳 不合作 步态：不自主运动：肌束颤动：
感觉系统：
痛温触觉：
深感觉：
皮层感觉：
反射：（深反射：正常++，减弱+，消失-，活跃+++，亢进++++；浅反射及病理反射：正常+，减弱+/-，消失-）
二头肌 三头肌 桡 尺 膝反射 踝 上腹壁 中腹壁 下腹壁 提睾 肛门 跖 左 右
髌阵挛 踝阵挛 Hoffmann Rossolimo Bbbinski Chaddock Openheim Gorden 强握 掌颏 吸吮 左
文档评论（0）