五小留守儿童问券调查表.docVIP

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五小留守儿童问券调查表

彭五小留守儿童问卷调查表 姓名: 性别: 年级: 年龄: 各位同学,这是一份留守儿童问卷调查表。孩子们的宝贵意见将是我们更深入地关爱你们最有效的前提条件,便于我们有针对性地照顾你们的学习和生活,那就请孩子们如实填写自己的实际情况和心理需求,谢谢参与! 1、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( ) A (外)祖父母 ;B 亲戚; C 其他人; D 自己住; 2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( ) A 经常有; B 偶尔有; C 几乎没有; D 没有; 3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? ( ) A 吵架; B 闷不吭声 ;C 向父母诉苦 ;D 采取某种行为发泄; ? 4、平时你是否有零花钱? ( ) A 有 ;B 没有; ? 5、每个月生活费是多少?( ) A 少于50 ;B 50; C 100 ;D 100以上; ? 6、是否明白父母外出打工的原因? ( ) A 明白 ;B 不明白; 7、你多久和父母联系一次? ( ) A 平均一周一次; B 平均每月一次 ;C 不定时的经常联系 ;D 很少联系; ? 8、你是否担心父母在外打工的人生安全? ( ) A很担心; B有点担心; C不担心; 9、你父母在外打工,多久回来一次? ( ) A 一个月; B半年; C一年; D.一年以上; 10、平时学习上是否有困难? ( ) A 有 ;B 没有; 11、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? ( ) A 求助老师; B 求助同学 ;C 求助亲戚; D 自己解决; 12、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? ( ) A自己平时不够努力 ;B没有老师或家长指导; C客观原因; D自己本来就不行; 13、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ( ) A承认错误,下次不再犯; B有点气愤,但只在心里想 ;C无所谓,听完就算 ;D当面顶撞,对着干; 14、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? ( ) A 很多; B 一般; C 很少 ;D 没有; 15、每天是否按时吃饭?( ) A 按时; B 不按时; 16、平时吃饭是否荤素搭配?( ) A 荤多素少; B 荤少素多; C 全是素的; D 全是荤的; 17、平时经常生病吗?( ) A经常生病 ;B 偶尔生病; C 、不生病; 18、你平时做家务吗?( ) A 经常做; B 偶尔做; C 不做; ? 19、你会做饭吗?( ) A 会; B不会; 20、平时有时间玩吗?( ) A 有 ;B 没有; 21、你觉得身边的人关心你吗?( ) A 很关心; B 很少关心; C 不关心; 22、父母不在身边,你觉得自己性格变了吗?( ) A 变了; B 没变; ? 23、你觉得学校,社会对你的关心程度如何?( ) A很关心; B很少关心; C不关心; 24、你放学回家先做的第一件事是( ) A、吃东西; B、做作业 ;C、看电视 ;D、玩; 25、当你和别人发生矛盾是,你会( ) A、和对方较量; B、主动谦让; C、找老师帮忙调解; 26、当你遇到困难时,你会找谁帮忙( ) A、伙伴; B、老师 ;C、邻居 ;D、家长; 27、当你取得成功时,想与( )分享快乐。 A、父母; B、老师;C、同学; 28、当别的同学遇到困难向你求助时,你会( ) A、热心帮助解决; B、拒绝; C、勉强应付; 29、是否经常吃的可口的饭菜? A 经常吃到; B 偶尔吃到; C基本吃不到; 30、你觉得学习是一件快乐的事吗?( ) A、是; B、 不是; 31、你会时常感到孤独吗?( ) A、会;B、不会; 32、当你学习、生活上遇到困难时,是否会觉得孤立无助?( ) A、是; B、 否; 33、当你有心事时,是否会找人倾诉?( ) A、是 ;B、 否; 34、你会自己洗衣服吗?( ) A、会; B、 不会; 35、你晚上能按照自己的作息时间准时睡觉吗?( ) A、是; B、 否; 36、你愿意和老师成为朋友吗?( ) A、 愿意; B、不愿意; 37、你觉得父母对你的学习是否关心?( ) A、 是; B、 否; 38、你是否愿意主动与老师交谈?( ) A、 愿意; B、不愿意;

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