产科麻醉临床指南课件_1.ppt

产科麻醉临床指南 姚尚龙（执笔） 吴新民 赵晶 沈晓凤 鲁惠顺 解读　　程良道 前言 产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，风险相对较大。作为麻醉科医师，除了要掌握麻醉方面的专业知识和技能外，还应该掌握孕妇妊娠期的生理改变、病理产科以及麻醉方法和药物对母体、胎儿的影响等方面的知识，积极预防，尽最大所能保障母婴的安全。  大纲 指南共分四部分 一、 妊娠期生理改变 二、 麻醉药物对母体、胎儿及新生儿的影响三、剖宫产的麻醉 四、分娩镇痛 一、 妊娠期生理改变 妊娠期产妇的生理发生了显著的改变，随着妊娠时间的推移，这些改变更加显著，特别是高危产妇，这些生理改变会对麻醉产生影响。  （一）心血管系统 血容量逐日增多，妊娠33 周时达最高峰。 血细胞比积减低，血粘度降低，呈生理性贫血。 循环负荷加重，对有心脏疾病者，易诱发心力衰竭、急性肺水肿等。 凝血因子、纤维蛋白原明显增多，妊娠晚期血小板活性增强，呈高凝状态。 第一产程子宫收缩可使回心血量增加20％左右， 第二产程孕妇屛气可使腹内压显著升高，增加回心血量。 剖宫产取胎时，腹压骤减，大量血液聚集腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降低； 子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。 （二）呼吸系统 功能余气量减少15－20％，氧储能力明显减少。 胸式呼吸为主，椎管内麻醉阻滞平面不可过高。 氧耗增高20％，易缺氧。 孕妇的每分钟通气量增高50％.动脉PaCO2下降,动脉血氧分压轻度增高，氧合血红蛋白离解曲线右移，有利于氧在组织的释放。 分娩疼痛，每分钟通气量和氧耗剧增达300％，导致低CO2血症，pH值升高（pH 7.55）。呼吸性碱中毒可使血管收缩，影响胎儿血供。 宫缩间歇期，疼痛缓解，低PaCO2使孕妇呼吸减弱，可导致缺氧。 呼吸道粘膜处于充血状态，易引起出血和水肿。因此，全麻气管插管时操作务必要熟练、轻柔，避免反复操作，气管导管的口径要小（6.5－7.0mm）。 （三）消化系统 孕酮分泌增多（有松弛平滑肌的作用），胃排空延迟。 胎盘分泌促胃酸激素，胃酸的分泌增加。 增大的子宫挤压，也导致胃排空能力减弱; 分娩疼痛、焦虑也会明显影响胃的排空能力。 分娩孕妇进食后8-24 小时行超声检查，发现41％的孕妇胃内还存留固体食物，非孕妇4 小时就找不到固体食物。 胃内压增加，下端食道括约肌压力降低，增加了返流、误吸的危险性。 因此，对于择期剖宫产手术，应按要求严格禁食，而对于急症手术，麻醉前都应按饱胃进行准备。 （四）神经系统 对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增高; 由于孕妇硬膜外血管怒张，因此硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少。 对吸入麻醉药的需要量减少，氟烷和异氟醚的最低肺泡有效浓度分别比正常降低25%和40%。 （五）其他系统的改变 在内分泌方面，孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，基础代谢率增加。 血清皮质醇浓度增加，孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态。 肾素－血管紧张素－醛固酮系统分泌量增加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高，起防止发生负钠平衡及血容量减少的代偿作用。 二、 麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响 胎盘膜和血脑屏障一样都是脂质屏障,但几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘。 而神经肌肉阻滞药，包括去极化和非去极化肌松药，都因低脂溶性和高离解度而不易通过胎盘，因此对胎儿影响不大。  麻醉性镇痛药 1）哌替啶 在产科麻醉中常用，肌注50-100mg 或静脉25-50mg，有较好的镇痛效果。最强的镇痛效应出现在肌注后40-50 分钟或静注后5-10 分钟，作用时间为3-4 小时。 哌替啶可导致新生儿呼吸抑制、Apgar 评分以及神经行为能力评分降低。抑制程度和用药的剂量、给药－胎儿娩出的时间有明显的相关性。 研究认为，在胎儿娩出前一个小时内或4 小时以上给常规剂量的哌替啶，对新生儿的抑制程度与没有用药的新生儿无明显差别。  麻醉性镇痛药 2) 芬太尼  芬太尼半衰期短，适用于分娩中连续用药; 芬太尼可迅速通过胎盘，常用剂量为肌注50-100ug 或静脉25-50ug，静脉注药后3-5 分钟作用达高峰，维持时间30-60 分钟。 有研究认为，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使用率明显升高。 但芬太尼最常用于硬膜外分娩镇痛，低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。  麻醉性镇痛药 3） 吗啡 胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，常规剂量吗啡就会造成胎儿明显呼吸抑制，现基本被哌替啶、芬太尼等取代。  4）瑞芬太尼 瑞芬太尼是一种作用强的短时效μ 阿片受体激动剂，在血浆中被非特异性酯酶迅速代谢，半衰期1.3min，持续使