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车险人伤理赔宣导 运营中心人伤作业处 目录 行业车险人伤理赔现状 大地车险人伤理赔介绍 第一部分 行业车险人伤理赔情况 一、 车险人伤理赔的特点 二、影响人伤理赔的因素 三、车险人伤理赔的现状 车物与人伤案件损失特性比较 事故发生时损失的不确定性： 车辆或财物在事故发生时，受损程度和损失状况已固定。而人伤，则刚开始，会随时间的推移、治疗方案的迥异、并发症的多寡、以及受伤人员的年龄、体质等因素而变化，致损失费用不能很快得到确定，这就要求我们必须对案件进行跟踪调查。 2. 伤情、治疗方案复杂性和损失项目不确定性： 车祸伤一般多为复合伤，治疗涉及多个临床医疗科室，如：外科、内科、口腔科、五官科、骨伤科、泌尿科、妇产科、烧伤科、运动康复科等；同时因治疗方案和恢复期的不同，使伤者所需的诊疗费、误工费、护理费、残疾器具费、丧葬费、死亡补偿费、被扶养人生活费等赔偿费用很难在早期予以确定，必须随时对伤者的治疗、转归进行跟踪调查。 一、车险人伤理赔的特点 1、相关法规模糊，政策尺度不一； 2、专业技能要求高，涉及知识面广； 3、证据提取困难，处理难度较大； 4、案件周期较长、案均赔款较高 5、医疗费用逐年增高、事故补偿标准大幅增加 当事人在事故后心态变化对案件的影响 1、伤者方面 ☆小伤大养,以伤养病 ☆借机谋求高额的赔偿 ☆隐瞒病史、冒名顶替或诈伤 2、被保险人或车主方面: ☆担心扣证扣车及追究法律责任 ☆车辆已保险,赔偿保险公司会承担 ☆为减少损失扩大事实或变更伤者身份 ☆不法分子弄虚作假,骗取保险赔款 医疗机构的因素 由于我国目前医疗体制不健全及医院的商业化运作，致使交通事故中涉及人员伤亡医疗的费不断攀升，医疗浪费现象普遍存在，且越来越严重，同时，还存在以药养医、不良医生利用伤者不懂医进行谋利等现象，就会有如下表现： ⑴、反复、依赖型仪器检查； ⑵、高价格、浪费型药品及医用材料运用； ⑶、疗养型住院，挂床医疗； ⑷、续医医嘱欠严谨，院外休息时间及续医费用不合理；甚至人情 医嘱逐渐成为一种普遍现象。 ⑸、非外伤医疗、搭车治疗用药等等。 这些现象的存在，迫使我们必须对医疗过程进行跟踪调查。 司法鉴定机构的因素 因为行为与责任的不对等，缺乏相应的监管，导致司法鉴定部门、假肢配置机构、劳动能力鉴定部门等在进行相关鉴定时，往往会出现以下一些情况： ☆带有强烈的同情心理，出具鉴定结果大部分倾向伤者和本行业利益，鉴定结果缺乏公正性。 ☆鉴定者为了经济利益甚至非法牟利,鉴定标准“就高不就低”、“低残高评”，“无残定残”，甚至参与出具虚假鉴定书。 ☆司法鉴定人员专业技能限制，导致明显错误鉴定。 基于此，我们必须跟踪每一个可能涉及司法鉴定的案件，及时对不公正不合理的鉴定提出异议。 执法部门的因素 ☆交警为减少纠纷、息事宁人、及时结案,赔付标准“就高不就低”，偏向伤者或人情赔偿等 ☆ 法院为所谓“和谐社会”，以及某些利益，不遵守相关法规，乱调乱判现象普遍 针对执法部门处理案件的特点，我们必须对案件赔偿处理过程及时跟踪，为公正处理提供调查证据。 （一）理赔数据 车险人伤赔款支出的增长 车险人伤案件数量的增长 车险人伤案件案均的增长 车险人伤标准的逐年走高 第二部分 大地车险人伤理赔介绍 一、车险人伤理赔面临的形势 二、车险人伤理赔的主要问题 三、车险人伤理赔的工作重点 四、车险人伤理赔的工作组织 一、车险人伤理赔面临的形势 人伤赔款上升迅速 今年1-6月，公司车险已结总赔款19.85亿，比08的同期的19.97亿减少0.12亿。 今年1-6月，公司车险人伤已结总赔款7.41亿，比08年同期的6.19亿增加1.22亿元。 人伤赔款占比迅速扩大 今年1-6月，人伤赔款占比37.98%，比上年同期的31.43%上升6.55个百分点。 人伤赔款中三大项占比扩大，上半年死补费（36.61%）+医药费（29.37%）+残补费（22.30%）=88.28%，比去年同期上升1.1个百分点。 人伤赔款中残疾相关费用恶性增长明显，其中残补费去比年同期增长58.18%，残疾器费比增53.47%。 人伤案件大量滞留，隐含的风险巨大 至6月底共滞留69535条。占系统总滞留任务135533条的51.30%。 二、车险人伤理赔的主要问题 人伤案件的过程管理落实不到位，走形式情况严重，有的形式都没走到。而各