2014版前列腺癌诊疗指南课件.ppt

前列腺癌诊断治疗指南 张名浩 目录 前列腺癌流行病学 前列腺癌的诊断 前列腺癌的治疗 前列腺癌的随诊 前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治 去势抵抗性前列腺癌的治疗 前列腺癌骨转移的诊断和治疗 前列腺癌流行病学 发病率有明显的种族和地域差异：亚洲及北非较低 在世界范围内，发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二，在美国位居第一。亚洲近年来发病率呈现上升趋势，且增长比欧美发达国家更迅速。在我国发病率在城乡之间存在较大差异，特别是大城市的发病率更高 诊断患者中位年龄为72岁，高峰年龄75-79岁，超过60岁发病率明显增长 病因尚未明确，可能与年龄、种族、遗传性有关。发病风险与单核苷酸多态性SNP相关 外源性因素会影响从潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程。促进的外源性因素有（动物脂肪），抑制的因素有（维生素E、硒、木脂素类、异黄酮、番茄中的番茄红素、阳光暴露可使维生素D活性增强、绿茶等） 前列腺癌的诊断 前列腺癌的症状 前列腺癌的诊断 前列腺癌分期 前列腺癌危险因素分析 症状：早期没任何症状，但肿瘤阻塞尿道或侵犯膀胱颈时，则会发生下尿路症状，可出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫等症状 诊断：直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期疑似前列腺癌最佳方法。确诊依靠前列腺系统性穿刺活检取得病理学诊断方能确诊 直肠指诊DRE：大多数前列腺癌起源于外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。应在抽血检查完PSA后再做DRE 前列腺特异性抗原PSA检查： PSA检查时机：建议对50以上有下尿路症状的男性进行PSA和DRE检查；对于有家族史的应从45岁开始。检查应在射精24h后，膀胱镜检查、导尿后48h，前列腺的直肠指诊后1周，前列腺穿刺后1个月进行，检查时应无急性前列腺炎、尿潴留等 PSA检查的判定：血清总PSA＞4.0ng/ml为异常，对初次PSA异常者建议复查。当tPSA介于4-10ng/ml时，国内阳性率为15.9% 游离PSA:当tPSA在4-10ng/ml时，fPSA与PCA的发生率呈负相关。f/t＞0.16为正常值。当f/t＜0.1时发生PCA的可能性达56%；＞0.25时为8% PSA密度：PSAD正常值＜0.15，其有助于区别BPH和PCA PSA速率：PSAV即连续观察血清PSA水平的变化。正常值＜0.75ng/ml/年。适用于PSA值较低的年轻患者。2年内至少坚持三次PSA： [(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2 经直肠超声检查TURS：征象为外周带低回声结节，初步诊断肿瘤大小。但其诊断特异性较低 前列腺穿刺活检：推荐经直肠B超引导下的系统性穿刺活检是诊断PSA最可靠的检查 前列腺穿刺时机：前列腺出血会影响MRI临床分期，所以应在MRI之后进行 前列腺穿刺指征： 直肠指检发现前列腺结节，任何PSA B超/CT/MRI发现异常影像，任何PSA PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD PSA4-10ng/ml， f/tPSA异常或PSAD异常 注： PSA4-10ng/ml，如f/tPSA、 PSAD、影像学正常，应严密随访 经直肠前列腺穿刺术前准备：穿刺前通常需要预防性口服抗生素3天，并进行肠道准备 前列腺穿刺针数：建议10针以上。初始的饱和穿刺比逐步穿刺效果好‘ 重复穿刺：应符合以下几点 第一次病理发现为非典型性增生或高级别PIN PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD PSA4-10ng/ml， 复查f/tPSA异常或PSAD异常或直肠指检或影像学异常 PSA4-10ng/ml，复查 f/tPSA或PSAD、直肠指检、影像学均正常。密切随访，每3个月复查PSA.如连续2次PSA＞10ng/ml或PSAV＞0.75ng/ml/年应再穿刺 重复穿刺的时机：2次穿刺间隔目前多为1-3个月 重复穿刺次数：对2次穿刺阴性结果，属于上述1-4者，推荐进行2次以上穿刺，3次以上应慎重 如果2次穿刺阴性，并存在BPH导致的严重排尿症状，可行TURP，将标本送病理 前列腺穿刺并发症：感染最严重并发症，血尿、血精以及迷走神经反射等 影像学检查 CT：对早期PCA诊断的敏感性低于MRI，目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期。了解前列腺邻近器官有无肿瘤侵犯及盆腔内有无肿大淋巴结 MRI/MRS：可以显示前列腺包膜的完整性、肿瘤是否侵犯前列腺周围组织及器官，盆腔淋巴结受侵情况及骨转移，有助临床分期。MRS是根据PCA中枸橼酸盐、胆碱和肌酐的代谢与BPH和正常组织中的差异呈现出不同的波谱线，诊断具有一定价值 ECT：PCA最常见的远处转移部位是骨骼。其可比常规X线片提前3-6个月发现骨转移，敏感性高但特