机械通气临床进展_151页精美医学课件.ppt

——开放压的选择 “打开肺”和“保护肺开放”应该是两个不同的概念，但目前大多数文献都混淆了。 “打开肺”动作时要用较高的PIE和PEEP，持续时间短，“维持肺开放”时可用较低的PIE和PEEP，维持时间长。 动物研究的结果表明：以压力控制通气模式来使部分萎陷的肺扩张时，PIP(开放压)需达到40~70cmH2O，持续应用 5~10分钟，并和 15cmH2O左右的PEEP 相结合才能“打开肺”，当然也与肺损伤的严重程度密切相关 应用曾一度提倡的呼吸机的叹气(Sigh)功能是否能“打开肺”，各学者的意见不一 “开放肺”时关键参数的选择 许多研究表明，高于35~40cmH2O的PIP已具有致伤性 目前采用的2~5分钟高PIP肺复张方法是否增加VALI的发生率则缺乏研究，时间短，加用较高PEEP后导致VALI的可能小。 应用曾一度提倡的呼吸机的叹气(Sigh)功能是否能“打开肺”，各学者的意见不一 每100次潮气呼吸后给一次叹气，每次叹气量为1.5~2倍VT的方法认为不能打开肺。 利用间歇增加PEEP的方式可能有效。 研究显示：肺泡复张后维持其通气所需的压力为 15~30cmH2O 20多年前Mead 就指出：以30cmH2O的跨肺压来复张肺可在萎陷区周围产生140cmH2O的剪切力。为避免巨大剪切力的损伤，应尽量减少PIP与PEEP的压力差 同时要考虑VT的大小（取决于顺应性），需避免因 VT太小而使PaCO2增加过快和pH过低 ——驱动压的选择 “开放肺”时关键参数的选择 研究表明，ARDS肺在静水压力的作用下形成‘压迫性肺不张’，为预防呼气末时某肺单位的萎陷，加于该肺单位的PEEP 必须≥该肺单位的静水压 静水压＝密度×高度 ARDS 肺的密度为0.5~0.8g/ml，成年病人胸廓前后径12~25cm，故仰卧位时所需PEEP为6cmH2O至严重病变大体积病人的20cmH2O，大多数病人加用15cmH2O PEEP 理想的PEEP 应随静水压沿胸骨至椎骨侧(仰卧位时)的增加而逐渐增加 ——最佳PEEP的选择 “开放肺”时关键参数的选择 为保持呼气末时肺泡的“开放”，可以凭外加PEEP或内源性PEEP(auto-PEEP)来实现 ARDS各肺单位的时间常数严重不等，有学者提出，以外源性PEEP(保持快时间常数的肺单位开放)和恰当的auto-PEEP(让慢时间常数的肺单位保持开放)来保持呼气末肺泡开放是较理想的方法，而auto-PEEP可以靠延长吸气时间或反比通气来诱发 不少学者力荐对ARDS病人,以压力控制通气加适当的PEEP,并延长吸气时间来实施肺开放策略 “开放肺”时关键参数的选择 P-V curveThe “Modern” Approach Peter C. Rimensberger CRITICAL CARE MEDICINE 1999;27:1946-1952 Ventilation Between the inflection Points Marini Amato Choice of PEEP depends on choice of the LIP and inflation or deflation limb 肺开发(Open lung)策略： 目的：ARDS肺泡损伤的“不均一性”的特点所决定 对上肺区(又称BABY肺)实行保护性肺通气策略， 对于中肺区可复性肺泡萎陷区域 下肺区肺实变区域要实行肺开放(open lung)策略， －－－是指应用一定的理想压力，使尽可能多的顺应性 差的肺泡开放，又避免顺应性好的肺泡过度膨胀。 VILI防治策略 实施肺复张动作时，密切监测心血管功能，必要时给予补液和血管活性药物 如何判断“肺开放”是否理想的问题也很重要， 很多专家都推荐 压力(P)-容量(V)曲线 －－－为选择PIP和 PEEP， 评价“肺开放”程度的工具。 “开放肺” 的实施 P-V曲线的传统解释 ①下段（低拐点以下曲线）反映复张区 ②中段（上、下拐点之间的陡直段）反映正常充气区 ③上段（高拐点以上曲线）反映过度充气区 流量法必须用慢流量（1~10L/min）描记的P-V曲线才与容量法描记相似 1970s以来就提倡广泛应用，用吸气支表达3种现象（即3段2点） 加用PEEP略高于低拐点，应用的VT或Pi不能超过高拐点 实施“肺开放”策略的方法 (1)应用压力控制通气模式 预置吸气压 (PIP)40~60cmH2O， 通气频率10~30次/分， 吸呼气时比为1:1至2:1。