尿尿毒症课件.ppt

尿毒症 急性或慢性肾功能衰竭晚期，病人体内水电解质、酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能失调，大量代谢产物和毒性物质蓄积，从而引起一系列全身中毒症状，称为尿毒症（uremia）。尿毒症是急性或慢性肾功能衰竭的最严重和最后阶段。 尿毒症毒素 细胞因子 cytokines TNF-?在透析患者它在体内蓄积。并参与营养不良、糖尿病肾病、红细胞生成素抵抗的病理生理过程 在稳定的腹透患者患者, TNF-?与KT/V间没有关联性，但与Ccr间存在负性相关 伴有神经病变的患者其血浆中TNF-?水平明显高于无神经病变者,而且前者的残肾Ccr水平明显低下 TNF-?水平在左室肥厚的患者也高于无左室肥厚者 每周红细胞生成素应用量与TNF-?水平明显正相关 TNF-?与血浆甘油三酯水平之间存在良好的相性关系 甲状旁腺素（PTH） 尿毒症毒素 PTH 清除减少 高磷血症 低钙血症 1,25（OH）2D3不足 肾功能衰竭 合成过多 生理状态下，PTH可作用于体内多种靶组织、靶器官 多种组织器官的功能紊乱与组织损伤 软组织钙化 钙化防御 心血管功能异常 肾性骨病 神经系统功能紊乱 胰岛素抵抗和高血糖症 高甘油三酯血症 免疫功能受损 骨髓纤维化和骨硬化症 皮肤瘙痒 性功能障碍 尿毒症毒素 甲状旁腺功能亢进 高磷血症 钙磷乘积升高 心血管疾病的死亡风险 加速性动脉粥样硬化 心肌钙化 损伤传导系统结构与功能 恶性心律失常 血管平滑肌细胞增殖 血管内膜增厚 血管阻力导致心肌灌注低下 心肌间质纤维化 降低心肌纤维缩短的百分比、左室顺应性、诱发舒张功能不全、左室射血分数与心脏指数降低 尿毒症毒素 特别是在血磷6.5mg/dl、及钙磷乘积高于正常10个单位以上的继发性甲旁亢患者,上述病理改变更为严重 当血液中PTH495pg/ml时，CRF患者猝死的发生率明显升高 PTH相关肽（PTH-rP）对小牛血管平滑肌细胞增殖具有抑制作用，未发生钙化的冠状动脉平滑肌细胞PTH-rP表达水平明显高于发生钙化的细胞，提示PTH-rP表达在动脉钙化过程中具有重要的调节作用 * 尿毒症 余科科 安徽医科大学病理生理教研室 尿毒症 Piorry、 Heritier 尿毒症概念 1840年 200余种毒素 尿毒症症状 机体代谢紊乱 细胞与组织器官结构损伤与功能失常 尿毒症毒素 尿毒症毒素蓄积 肾功能 净产生 氧化应激、微炎症状态、蛋白质修饰 尿毒症发病 代谢性酸中毒、体液超负荷、电解质紊乱、蛋白质代谢终末产物蓄积、营养不良、激素失衡 其它因素 尿毒症毒素 尿毒症毒素的特征： 潴留于尿毒症患者体内而且其浓度水平明显高于正常人 有明确的理化性质与分子结构 在体内潴留某种溶质与特异的尿毒症症状明确相关 采用尿毒症时其体内相应的浓度可以在动物模型再现尿毒症症状，或组织细胞损伤现象 清除体内该物质时可以减轻或缓解尿毒症症状 尿毒症毒素 尿毒症毒素的分类 小分子物质： 分子量500道尔顿 中分子物质： 分子量500~5000道尔顿 大分子物质： 分子量5000道尔顿 尿素、肌酐、 胍类、胺类 异常升高的激素如 生长激素、PTH 细胞和细菌的 裂解产物 尿毒症毒素 晚期蛋白质氧化产物 Advanced oxidation protein products,AOPP 活性氧ROS 氨基酸残基 酪氨酸 双酪氨酸 蛋白质聚集 交联 氧化现象 尿毒症毒素 同型半胱氨酸 homocysteine 高同型半胱氨酸血症指血浆中同型半胱氨酸水平高于15mM 同型半胱氨酸是一种具有毒性的非蛋白质合成性含硫氨基酸，它是在蛋白质分解代谢过程形成的中间产物 同型半胱氨酸发生再甲基化而形成蛋氨酸 发生转硫反应而形成半胱氨酸 S-腺苷高半胱氨酸 胱硫脒 S-腺苷甲硫氨酸 同型半胱氨酸 甲硫氨酸 （蛋氨酸）酸 转甲基反应 再甲基化反应 转硫反应 同型半胱氨酸合成代谢流程 尿毒症毒素 随访时间 无事件生存机率 同型半胱氨酸水平与生存率关系图 尿毒症毒素 同型半胱氨酸水平每升高1mM，尿毒症患者心血管并发症的危险性将上升1% 尿毒症毒素 甲基四氢叶酸（S-methyltetrahydrofolate，叶酸的活性形式）治疗可以降低血浆中总体同型半胱氨酸水平，增加S腺苷甲硫氨酸/S腺苷高半胱氨酸比值 透析后大约有一半的患者血浆中同型半胱氨酸水平正常化 如果这些患者每周加用叶酸三次，那么透析后血浆中同型半胱氨酸正常化比率将提高到74% 在应用叶酸治疗后，透析患者透析前总体同型半胱氨酸水平正常的比率将从0上升至16% 尿毒症毒素 氰酸盐化合物（cyanate） 氰酸盐是体内尿素的天然转化产物，肾功能下降时蓄