蛛网膜下腔出血护理查房课件_1.pptVIP

重型内开放性颅脑损伤护理查房 神经外科病区 汪鹏 2014.7.31 病历介绍 石建伍 ，男 ，61岁。2014年7月 日 入院。 主诉：颅脑外伤术后2天。 现病史：患者因“头部外伤后人事不知伴呕吐1小时”于7月 日 入院。 查体：T：36.7℃、P：80次/分、R：21次/分、BP：180/124mmHg. 专科检查：神志不清，呈昏睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，四肢活动尚可。 病历介绍 辅助检查： 7月 日 头颅CT示左侧额颞顶部硬膜下血肿，右侧额、枕叶血肿，蛛网膜下腔出血，脑梗塞。 胸部CT示右侧创伤性湿肺，右侧锁骨、肋骨骨折。 上腹部CT未见异常。 病历介绍 初步诊断：一、内开放性颅脑损伤（重度） 二、脑梗死 三、右侧肋骨骨折、右侧肺挫伤、 右侧锁骨骨折 诊疗计划：1、危重患者护理常规 2、给予清创缝合、降颅压、止血等治疗。 3、氧疗、心电监护、留置导尿管。 4、完善各项辅助检查。 诊疗经过 入院给予降颅压、止血、改善脑循环、抗癫痫等治疗。于7月30日因脑水肿明显18:00急诊在全麻下行“左前开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，当日 时患者术毕安返病房，硬膜外置引流管一根。术后继续给予脱水降颅压、抗癫痫、营养支持、氧疗及乌拉地尔 mg/h泵入治疗。7月31日给予留置鼻饲管。 今日查体 现患者呈浅昏迷状。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。 T：36.7度，P：80次/分，R：21次/分，BP：180/124mmHg. 管道：硬膜外引流管、鼻饲管、保留导尿管、 吸氧管 颅脑外伤的概念 颅脑外伤：是指暴力作用于头颅而产生的损伤.包括头部软组织损伤，颅骨骨折和脑损伤。脑损伤后果最为严重。 直接损伤分类 加速性损伤   减速性损伤  挤压性损伤 当暴力作用在完全静止或被固定的头部，其着力部位损 伤明显加重，对冲性损伤较轻。在特定的条件下打击头 部．如拳击、格斗局部冲击性损伤轻微，而对冲性损伤 较重。 减速性损伤（对冲伤） 挤压性损伤 产伤机理 A：额与枕受压 B：顶与颅底受压 旋转运动引起的脑损伤 护理诊断 1 意识障碍 2 低效型呼吸型态 3 血压过高 4 体温升高 5 有感染的危险 6 有误吸的危险 7 营养失调 8 皮肤完整性受损的危险 9 潜在并发症：脑疝 意识障碍：与脑水肿、脑缺氧、颅内压升高有关。预期目标：不发生意外伤害。 1）评估并监测病人意识障碍程度，生命体征以及相关 疾病的病情情况。同时报告医生和记录。 2 ）保持病人体位舒适，予以翻身拍背，2h一次。 3 ）保持呼吸道通畅。 4 ）预防继发性损伤：a 以床栏、约束带保护病人， 防止坠床。 b 病人眼睑闭合不全者，以眼药水滴 眼或眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免 发生暴露性角膜炎；c妥善固定各管道，防止滑出。 5）指导病人及家属如何预防受伤，做好保护性护理； 教给家属判断意识障碍的简单方法及有关的护理技巧。 现已落实安全防护措施。 低效型呼吸型态：与意识障碍、肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善 1）保持病室空气清新：每日开窗通风、定时 消毒。温湿度适宜。 2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。 3）遵医嘱给予雾化吸入，必要时给予吸痰。 4）若呼吸道分泌多、深而粘稠不易清除，建议医生及 早行气管切开。 4）及时监测生命体征的变化，注意PO2的变 化。 4）有效氧气吸入，并观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫等。 5）遵嘱予抗炎祛痰治疗。 现患者呼吸道通畅，无窒息发生。 血压过高：与水钠潴留、高血压、颅内压增高等 有关。预期目标：维持血压稳定 1）严密观察血压变化，使用心电监护仪检测。 2）观察有无意识障碍加深、一侧瞳孔散大等颅内压增 高的症状、体征。 3）遵医嘱尽早降压药或脱水剂。 4）根据血压高低及时调整乌拉地尔泵入速度，维持血压稳定。 5