食管手术意外毁伤资料课件.pptVIP

食管外科手术中意外损伤及处理 在食管外科手术中，由于食管相邻的脏器较多，尤其是食管癌切除手术范围涉及到颈、胸、腹三个领域，在操作中为了彻底清除肿瘤，清除有关部位淋巴结，手术不仅难度较大，而且操作较为复杂，术中难免会发生一些意外损伤，如不能及时处理，会造成严重后果。以下介绍几种术中常见意外损伤的原因、预防及处理方法。 主动脉损伤 奇静脉损伤 气管、支气管损伤 胸导管损伤 胃左动脉损伤 脾损伤 喉返神经损伤 胰腺损伤 主动脉损伤 损伤的常见部位及处理 胸主动脉与食管在解剖位置上相毗邻，在进行食管癌切除术时，遇到肿瘤外侵较重，稍有不慎就会造成主动脉的损伤出血。损伤的部位常发生在主动脉弓下缘和降主动脉。 一种情况是胸主动脉的小动脉支处理不当，血管回缩后用血管钳或鼠齿钳钳夹，造成主动脉破裂出血； 另一种情况是肿瘤外侵入血管，游离时直接损伤，造成主动脉内膜破裂。 有文献介绍, 主动脉出血可用无损伤钳钳夹血管壁后进行修补, 也可在常温下临时阻断主动脉5-6分钟, 快速将破口修补。但对于高龄、动脉硬化严重者应相当慎重。 对较小的出血可先用手指压迫或用无损伤钳作侧壁钳夹止血，用无损伤线间断缝合修补 或者用手指按压出血处，用无损伤针及2∕0涤纶线携带一个1㎝×1.5㎝大的涤纶 补片，由按压止血处的手指上沿进针由指端下沿出针，用缝线另一端的针由距离前一针0.6㎝处再缝一针。两根针再次穿过另一块补片。抽出按压出血处的手指，结扎涤纶线，每个缝线打结5～6次。如仍有小渗血可补缝数针。 在主动脉内膜破裂或出血口撕裂过大情况下，可一边用手指压迫止血，一边游离该部主动脉的全周，然后用合成人造血管或涤纶布剪成适当宽条单层包绕主动脉出血口，加以止血缝合固定使之有适当压力，但不使主动脉发生狭窄即可。 降低损伤发生的注意事项 为避免术中发生主动脉损伤，手术者应在术前了解患者的钡餐X线片及胸部CT片观察肿瘤是否侵及主动脉，能否切除。 如估计外侵严重切除困难时，应在术前给予放射治疗40GY，使肿瘤缩小成瘢痕状，便于术中分离。 术中应探查清楚食管病变与主动脉关系，遇到“冻结”状态时，不要勉强手术，如系癌性粘连或病变食管与主动脉粘连为坚韧纤维瘢痕组织，如有切除可能应在食管与主动脉壁之间界线中采用仔细的锐性分离。 若遇食管病变确已侵及主动脉，但范围不大，必要时可做姑息性切除，将小部分癌瘤残留于主动脉壁上，术中标记银夹，术后给与放射治疗。 在食管癌手术切口的选择上，肿瘤位于主动脉弓平面及主动脉弓以下水平时，主张从左侧开胸切除，如术中发生主动脉损伤，处理较为方便。若在右侧开胸时发生主动脉损伤，则处理十分困难。 奇静脉损伤 奇静脉在胸腔位于胸主动脉和胸导管的右侧，与食管相邻，于主动脉弓下缘平面向前经食管后方，跨过右主支气管上方进入上腔静脉，在这个部位与食管关系较为密切。 在食管癌手术操作中，遇见肿瘤侵及奇静脉时往往在游离食管时损伤奇静脉。 另外也可发生在术者对游离食管缺乏经验，分不清食管与奇静脉的位置关系而误伤奇静脉。 这些情况大多发生在经左侧开胸行食管病变切除时。 降低奇静脉损伤的注意事项 手术者在主动脉弓下及弓后游离食管操作时应尽量贴近食管壁，尽量看清食管与奇静脉的位置。 在奇静脉表面覆有右侧纵隔胸膜，在主动脉弓下进行食管分离时要用剪刀或手指将右侧胸膜及奇静脉同时推离食管避免引起损伤。 在探查游离食管胸中、上段病变时，若发现肿瘤向后外侵及奇静脉或包绕奇静脉时，应切开主动脉弓上缘左侧壁层胸膜，游离结扎血管2-3支左右，把主动脉弓游离向上牵拉翻起，这样才能暴露出右主支气管与奇静脉，看清病变与奇静脉、胸导管的关系。 在奇静脉入上腔静脉近心端，用无损伤钳钳夹，切断并缝扎住，另外在奇静脉远心端也采用钳夹、切断缝扎方法处理，将肿瘤与奇静脉一并切除，这样处理较为安全。尽量避免用粗暴手法将肿瘤与奇静脉分开，否则一旦引起出血，在无准备情况下处理十分困难。 如果在术中发现奇静脉损伤出血时，应立即剪开纵隔胸膜看清奇静脉出血部位，可用手拿小纱布块伸入主动脉弓下，向右后侧脊柱方向按压止血。如损伤更靠近近心端者则须用手指紧捏右主支气管根部上方控制出血，同时把奇静脉远心端迅速结扎。 然后在吸引器配合下，助手用拉钩将主动脉弓向上翻起，尽量暴露出右主支气管及奇静脉，洗净积血后看清血管与肿瘤的界限，用剪刀沿血管壁外解剖分离，多能找出损伤破口。 此时可用血管钳分离出奇静脉近心端，紧贴右主支气管用无损伤钳钳夹，或套线进行全周结扎。由于近、远心端全部切断，一般都能止住血。 千万防止盲目钳夹造成奇静脉更大损伤，甚至断裂回缩右侧，使止血困难。也要防止采用单纯钳夹奇静脉一部分即给予结扎或缝扎的方法，这种结扎或缝扎方法极易脱落造成再次出血。 游离清楚后对奇静脉的止血方法必须从破口的远近端进行钳夹切断，再