食管胃静脉曲张课件.pptVIP

病例概要 毛XX，男，55岁，主因“肝癌4次介入术后3月余，腹胀5天”于2011-02-09入我科住院治疗。 病史回顾 患者分别于2009-04-28、2009-12-17、2010-07-26、2010-11-03行4次TACE术。 2011-01-26患者出现恶心、呕血，前后约1000ml，急诊就诊北京协和医院，行止血、补液、输血等对症处理。 2011年2月初，患者无明显诱因出现腹胀，食欲下降，遂再次就诊我科。 血容量充足的指征 收缩压90~120 mmHg； 脉搏＜100 次/min； 尿量＞40 ml/h、血Na+＜140 mmol； 神志清楚或好转、无明显脱水貌。 卧床休息，平卧位，头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅 吸氧，禁食 监测生命体征：血压、心率、呼吸、尿量、神志 观察呕血与黑粪情况；必要时中心静脉压监测 定期复查RBC、HB、BUN等 必要时留置胃管、尿管、气管插管 一般急救措施 目标是维持血流动力稳定、血红蛋白接近80g/L 血容量恢复会导致门脉压力升高增加再出血和死亡率 避免过于积极的用盐水复苏，致再次出血，加重腹水或其它部位液体聚积 液体复苏 限制性容量复苏 紧急输血指征（一） 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白70g/L 或血细胞比容25% 七版内科学 紧急输血指征（二） 2006-食管胃静脉出血诊疗建议 收缩压80mmHg或较基础收缩压下降30mmHg 血红蛋白50g/L 或血细胞比容25% 心率增加 120次/分 稀释性低凝血症 大量输血补液后易引起凝血功能障碍 大量输血引起血液稀释，凝血功能下降 肝硬化本身就有血小板降低，凝血因子合成减少 出血进一步导致血小板下降，凝血因子丢失 稀释性低凝血症 大量输血时注意补充凝血因子、钙等 血小板降50*109/L者输注血小板 凝血酶原时间延长者应补充凝血酶原复合物、冷沉淀 内镜治疗：硬化剂注射，曲张静脉套扎，组织粘合剂治疗。 药物止血: 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术 气囊压迫止血 外科治疗 止血措施 内镜下止血 急诊胃镜检查 出血后24～48h内进行 急诊胃镜检查必须在纠正休克、补足血容量、改善贫血、血流动力学稳定的基础上进行 方法包括曲张静脉套扎，硬化注射治疗，组织粘合剂及局部药物喷洒 内镜下止血 内镜下硬化剂治疗和曲张静脉套扎术可以有效地控制约90%患者的出血。 内镜下套扎术与硬化剂治疗疗效相仿，但它的副作用更少。 但严重的活动性出血，内镜下套扎术比硬化剂治疗更难操作。 垂体后叶素（含缩宫素与血管加压素） 通过收缩内脏血管，减少内脏血流量，降低门脉压 用药剂量0.4U/kg静推后，以每分钟0.4～1.0U/kg持续静滴，加大剂量疗效不会增加，而不良反应增加 药物止血 全身不良反应明显，面色苍白、恶心、腹痛，胸闷、心率加快，血压升高，尿量减少等 高血压、心绞痛者慎用，孕妇禁用 可与硝酸甘油等扩血管药物合用以减少全身副作用 硝酸甘油10-50ug/min始，最大可增加到400ug/min，维持收缩压＞90mmHg 垂体后叶素 * * 食管胃静脉曲张出血 高源 主讲 2011-02-10腹部MRI： 肝脏边缘不光滑，肝比例失调，肝内见多发长T1长T2信号结节影，边界不清，肝左叶内侧段见短T2信号影结节影。增强扫描：肝内结节动脉期明显强化，门静脉期廓清快。门静脉左支闭塞，门脉主干内见短T2信号影，增强后未见强化。腹腔内见长T2水样信号影，两侧胸腔见长T2水样信号影。印象：1、肝硬化，肝癌，肝内多发转移，门静脉癌栓。 2011-02-13开始行放射治疗。 放疗计划：门脉区三野照射， 300cGy×20F。 2011-03-11完成放疗。 2011-03-15呕出暗红色血液约10ml ； 2011-03-25呕出暗红色血液约150ml ； 2011-03-27 先后呕出100+400ml +350ml暗红色血液； 2011-03-31先后呕出100ml +1500ml+150ml +200ml鲜红色血液。 食管胃静脉曲张出血 定 义 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。 大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 食管胃静脉曲张出血是上消化道大出血最常见原因之一，也是最凶险的上消化道出血；占所有上消化道出血的10-30%。 食管胃静脉曲张病因 食管胃静脉曲张出血(esophageal and gastric varicealbleeding,