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Ponseti 方法早期治疗先天性马蹄内翻足 杨建平 天津医院 小儿骨科 先天马蹄 ：治疗目标 跖行 无痛 穿鞋 天津医院 天津医院经验 2003年《中华小儿外科杂志》报告 病理解剖观察 多螺旋三维CT扫描 容积再现（VRT) 距舟关节 跟骰关节 跟距关节 病理解剖研究提示 患儿尚未行走时 不仅有软组织改变 骨关节畸形 病理解剖研究提示 矢状面：距跟骨跖屈 冠状面：距跟骨内翻 水平面：距跟骨旋转 距下关节：三维畸形 Grant (1952）： 足的内侧柱 距、舟、楔和1～3 跖骨 足的外侧柱 跟、骰、4～5 跖骨 不同年龄患儿系列化观察 舟骨和骰骨向内和向跖侧移位 距骨和跟骨旋转、跖屈和内翻 距舟关节脱位、跟骰关节脱位 内侧柱和外侧柱失平衡 早期保守治疗 早期：挛缩韧带肌腱关节囊尚未纤维化 手法矫正：适当的机械刺激 逐渐牵张、拉伸内后侧软组织 逐步复位：内侧柱+外侧柱平衡 石膏维持矫正位置，防止再挛缩 支具：防止复发 早期手术矫正策略 软组织松解 重建内侧柱与外侧柱平衡 跟距去旋转矫正，跟距复位 距舟复位 跟骰复位 功能+跖行 Ponseti 方法 手法矫正 连续石膏固定 经皮跟腱切断 佩戴支具 畸形复发：重复 残余畸形：胫前肌腱外移（第Ⅲ楔骨） 作者的体会 中华小儿外科杂志，2003,6:205～207 年龄≤3m，22例30足 平均年龄23d 手法矫正＋系列石膏平均10.5周 平均随访：2.4年 结果：27足矫正满意，3足于行走后手术 Ponseti 病理解剖观点 Ponseti 方法理念 是一种通过手法矫正，系列化石膏 管型固定的逐步、渐进的畸形矫正 的过程 手法矫正方法 手法矫正方法 患儿安静平卧 屈髋 屈膝 拇指顶在距骨头处 手法矫正方法 手法矫正方法 背屈第一跖骨 — 前足置于旋后位 手法矫正方法 手法矫正方法 旋后位外展 连续 轻柔 手法矫正方法 Ponseti 方法原理 石膏管型固定 前足内收、后足内翻纠正后 经皮跟腱切断 矫正后足的马蹄畸形 术后处理 佩戴布朗氏支具 维持矫正 单侧：患足外旋60o 健侧外旋45o 双侧：外旋60o 术后处理 佩戴布朗氏支具 行走前：全天 行走后：夜间 时 间：＞2岁 传统的治疗方法 Kite 法 先矫正前足内收 再纠正后足内翻 最后背屈后足，矫正马蹄畸形 小腿石膏管型： 平均 22 个月 Kite 方法 固定后足 拇指顶在跟骰关节 旋前位外展前足 Kite 方法 Kite 方法的弊病 固定后足： 不能纠正跟骨内翻 拇指顶在跟骰关节：不能使距舟、跟骰复位 两种方法的比较 Ponseti 方法 手法矫正 连续石膏 跟腱切断 佩戴支具 体 会 效果好 费用低 不挣钱 体 会 手法矫正时用力应轻柔、缓慢 禁忌：一步到位 强力牵张患足，可能使挛缩的软组织 尚未松弛，已将跗骨的软骨和骺板损伤 体 会 手法矫正，非“按摩” 石膏越厚，矫形效果越差 缠绕石膏时，从小趾开始有助于维持足的外展 石膏塑型：前足旋后、拇指顶在距骨头 足为外展跖屈位 勿背屈：摇椅足 体 会 经皮跟腱切断 非经皮延长 连续性？ JBJS (Br);2006:3 B超连续性观察 体 会 年龄＜3 m: 效果非常好 年龄：4m～1岁：比较困难，需镇静？ 年龄＞1岁：软组织松解手术，个人选择 严格遵循Ponseti 的原则、四个步骤 多关节挛缩症的马蹄足？？ 生后开始 明显改善，为手术做准备 思 考 独立行走后治疗 畸形复发 残余畸形 胫骨内旋 The Ponseti Method works because it takes advantage of the knowledge on: 生后2周 治疗9周后 3个月后随访 跟腱的连续性 拇指顶在距骨头上 背屈第1跖骨（前足旋后） 旋后位外展： 距舟和跟骰关节复位 旋后位外展：后足内翻矫正 长腿石膏管型固定： 由足趾至大腿中上1/3 膝屈曲800 更换一次／周 共5～8次 石膏管形固定 第一次：外翻，跖屈 第二次：逐步增加外翻，跖屈 第三次：外翻，跖屈，…… 最后一次：外翻＋背屈 长腿石膏管型固定3周 背 屈 外 展 生后2 天，双侧马蹄足 治疗后 8 周 1.5岁时随访 治疗8周后 生后21天 保守治疗后 8 周 生后32天 生后14天 第1周 第2周 第3周 Kite:旋前外展前足 前足