2018版中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读课件.ppt

预防骨科大手术DVT形成的具体方案 （一）全髋关节置换术及全膝关节置换术 基本、物理、药物三种预防方式联合应用。基本预防措施和物理预防措施参照第四部分相关内容，以下为药物预防的具体方案。 1.手术前12h使用低分子肝素，出血风险增大。术后12h以后（硬膜外腔导管拔除后4h可应用依诺肝素），可皮下注射预防剂量（参见各药物说明书）的低分子肝素。 2.磺达肝癸钠2.5mg，皮下注射；术后6~24h（硬膜外腔导管拔除后4h）开始应用。 3.阿哌沙班2.5mg，2次/d，口服；术后12~24h（硬膜外腔导管拔除后5h）给药。 4.利伐沙班10mg，1次/d，口服；术后6~10h（硬膜外腔导管拔除后6h）开始使用。 预防骨科大手术DVT形成的具体方案 （一）全髋关节置换术及全膝关节置换术 对于出血风险较高或对药物和物理血栓预防具有禁忌证的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防PTE的措施。 有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜预防，不推荐药物预防；当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。 预防骨科大手术DVT形成的具体方案 （二）髋部骨折手术 基本预防措施和物理预防措施参照第四部分相关内容。以下为药物预防的具体方案。 1.伤后12h内手术患者：①术后12h（硬膜外腔导管拔除后4h）皮下给予常规剂量低分子肝素。②磺达肝癸钠2.5mg，术后6~24h皮下注射。 2.延迟手术患者：自入院之日开始综合预防。①术前12h停用低分子肝素。②磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。③若术前已使用药物抗凝，则手术应尽量避免硬膜外麻醉。④术后预防用药同伤后12h内手术者。 3.高出血风险者：推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜，不推荐药物预防。当高出血风险下降时，可再与药物联合预防。对于出血风险较高或对药物和物理预防具有禁忌证的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防PTE的措施。 预防VTE的开始时间和时限 骨科大手术围手术期VTE 高发期 术后24hr内 初级血小板血栓形成稳定血凝块的时间约为8h 骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周 术后DVT形成的危险性可持续3个月。 权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间 THR比TKR所需的抗凝时限更长 推荐药物预防最少10-14天,可延长至35天 2016版指南骨科大手术患者VTE预防指南补充说明 1.采用各种预防措施前应参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书。 2.对VTE高危者应采用基本、物理和药物预防联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎用药物预防措施。 3.应考虑VTE预防和出血风险的平衡。术前需评估出血风险，如既往出血史、家族史及实验室检查。术前检测凝血指标异常者，应筛查血友病、活动性肝病（肝损伤）等可导致大出血事件的合并症。应合理选择抗凝药物，术后对出血进行评估和处理。氨甲环酸是关节置换术中较多使用的抗纤溶止血药物，研究显示使用氨甲环酸并不影响DVT发生，但我们应充分重视抗纤溶药物与抗凝药物的平衡。 4.虽然未发现下肢DVT，但并不能否定PTE的存在。 5.联合应用抗凝药物有增加出血并发症的可能。 2016版指南骨科大手术患者VTE预防指南小结 新指南的推出将进一步规范骨科大手术后VTE 预防的现状，临床医师应遵循新指南推荐，对患者进行及时的风险评估并采取预防措施，在选择抗凝药物时，应根据患者情况充分权衡血栓/出血风险，个体化选择药物并精准管理给药时间及给药疗程，以期给患者带来更多获益。 谢谢！ （8）MRI肺动脉造影 （9）肺动脉造影 是诊断金标准 有存在肺梗塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE： 1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。 2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三 联征。 3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。 4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。 静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453 术式 DVT (%) PTE (%) 总发生率 近端发生率 总发生率 致命性% THR 42-57 18-36 0.9-28 0.1-2.0 TKR 41-85 5-22 1.5-10 0.1-1.7 髋部骨折 46-60 23-30 3-11 0.3-7.5 美国目前每年VTE 9