川崎病诊治进展课件_1.ppt

自上世纪60年代日本川崎富作首次报道以来,至今日本已报道川崎病16万病例，亚、欧、美、澳洲及南非世界各地均有报道。在许多国家,川崎病已取代风湿热成为儿童后天性心脏病的主要病因，因此引起儿科医生的普遍重视。 随着对川崎病认识的不断深入，其病因学、诊断学及治疗学方面都有不同程度的进展。美国心脏学会2004年也对川崎病的临床指南重新修订。现就一些热点问题综述如下： 病 因 学 本病病因至今尚未完全明确。大量流行病学及临床观察发现KD 所具有区域性流行、明显季节性、疾病自限性以及高发于婴幼儿而成人罕见的特点，多数学者认为本病与感染有关，高度提示KD 的病原是一种自然环境中普遍存在的微生物。免疫系统高度活化导致的血管炎损害已得到公认。 发病机制假说：超抗原致病学说 虽然至今尚未找到直接的致病微生物，但近年来许多研究者认为KD是微生物毒素以超抗原介导机制所引起的免疫性血管炎综合征。 超抗原：某些细菌产物可使很高比例的T细胞激活,由于这类物质具有强大的激活能力,故被称为超抗原。 主要包括：葡萄球菌肠毒素 中毒性休克综合征毒素 表皮剥脱性毒素 链球菌致热外毒素 小肠结肠类耶氏菌膜蛋白 该假说最新研究提出：川崎病免疫系统异常活化导致的血管炎性损伤，须经下述两个步骤： 微生物毒素类超抗原引起循环中TCR2Vβ制性的T细胞多克隆激活； 由超抗原活化的T 细胞循环池中的自身反应性T 细胞表达针对靶器官(血管组织) 的归巢受体。这些表达归巢受体的自身反应性T细胞以特殊机制渗透入血管壁，并识别血管组织内的自生抗原，触发细胞与分子炎性反应的级联事件，导致免疫性血管炎的发生 。 发病机制假说：细菌热休克蛋白作用 研究发现川崎病患儿对结核菌素试验和纯化蛋白衍生物试验有超敏反应性。有学者认为, 川崎病患儿起病前可能有细菌感染过程,这种外源性细菌HSP65与人类同源HSP63具有共同的抗原决定簇。前驱感染后，因交叉抗原刺激,导致免疫自稳机制的错误调节,使针对自身HSP63 的T细胞将血管组织作为靶器官,引起血管的广泛免疫损伤。 流行病学 日本 5 岁以下发病率为 34.3/10万人.年，93-94 年全国调查高达 95/10人.年，同胞兄弟中再发风险达2。1%，为一般人群的10倍。美国报告则多在 5/万人.年以下，而且以亚裔移民发病率最高。 主要见于 4 岁以下小儿( 占80% ), 其发病高峰在 6-11月( 美国为 15~2 岁)，男∶女=1.35~1.6。少见于3个月以下婴儿，7岁以后亦很少见。 流行病学 发病率有年差异，大致平均 3 年出现一个流行年。发病高峰在 3~5 月。本病可以复发，日本最近全国调查表明复发率为6.89/千人·年，以首次发病后1年内多见。近年大系列的统计表明复发病例首次和第二次发病心血管损害发生率都明显高于无复发的病例。 诊断学：川崎病临床和病理分期 KD 的多种临床表现 约 1/4 病人有无菌脑膜炎 ，CSF WBC 25~100/mm3, 淋巴为主。 一过性肢体轻度瘫痪者并不少见 感音性耳聋 关节疼痛或关节炎常见( 30％)。早期出现的关节炎，关节滑膜液 WBC 10~30万/mm3，中性为主；晚期起病者约 5万/mm3，50%为单核。 腹泻、或胆囊肿大、肝酶升高黄疸和假性肠梗阻。 无菌性脓尿在第一周可高达 75％。 诊断学 非典型KD (指不具备KD 诊断标准条件者) 的诊断，为近几年儿科医师重视的问题。非典型KD见于以下两种情况： 诊断标准6 项只符合4 项或3 项,但在病程中经超声心动图或心血管造影证实有冠状动脉瘤者(多见于 6 个月的婴儿或 8 岁的年长儿) ，属重症； 诊断标准6 项中只有4 项符合,但超声心动图检查可见冠状动脉壁辉度增强，提示冠状动脉炎,此型冠状动脉扩张少见。 1999年日本第15届 KD 全国调查仅4项主征符合的不完全 KD 占3.7%。不完全 KD易发生于高危人群，CAA 发生率高，预后严重。台湾报道1岁的KD中不典型者多达31.2%,,其冠状动脉扩张发生率达35.4%。有人提出，6~12 个月以下的婴儿持续发热原因不明者( 尤其热退后有甲周蜕皮者)，应作二维超声心动图检查。有人提出只要有冠状动脉扩大，即使只有 2~3 个主征也可考虑不完全 KD 的诊断。 非典型KD 诊断的参考项目 卡介苗(BCG) 接种处再现红斑； 血小板数显著增多； CRP、ESR明显增加； 超声心动图示冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强； 出现心脏杂音(二尖瓣关闭不全或心包摩擦音)； 伴低白蛋白血症、低钠血症。 心血管损害及其评价