外科病人液体治疗的现代概念课件.ppt

外科病人液体治疗的现代概念 吴肇汉 复旦大学中山医院 外科 背景情况 临床医学发展－日新月异 外科基础的研究也有新成就－外科整体发展的关键 临床医师对此关注甚少－知识、观念比较滞后 外科病人的液体治疗－存在不少问题，例如： 晶、胶体（如白蛋白、代血浆）的合理应用 正确的输血指征 重症病人的治疗－涉及范围很广 危重病人的一系列病理生理变化，应予依次处理： 1. 积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好 2. 缺氧状态应予积极纠正 3. 纠正严重的酸碱失调（酸中毒或碱中毒） 4. 严重高钾血症的治疗 其中，保证“血容量”和“组织氧供”是首要问题 两者密切相关 今天的主题－液体治疗 1. 扼要复习基本病理生理－水电解质的分布及流动 2. 液体治疗目的、原则、制剂 3. 血制品临床应用及其误区 4. 围手术期的液体治疗 5. 术后低白蛋白血症 6. 毛细血管渗漏综合征（CLS） 7. 介绍来自欧洲的一些新信息 1.基本病理生理－各种体液的不同分布 1. 水可在各间隙自由进出 2.电解质溶液可以在血管内 外自由出入，但不能在细 胞内、外自由交流 3.胶体（血浆、白蛋白、人 工胶体）在正常情况下， 大部分保留在血管内 2.液体治疗 临床上，每天都会涉及液体治疗 液体治疗（种类、量和速度）－需考虑多方面因素 原发病 应激/创伤程度 脏器功能 水电酸碱状态 处理是否正确－直接影响病人的预后及结局 液体治疗的原则 提供基本需要 关键：保证有效循环血容量，保障氧供 （是今天的主题） 防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂） 兼顾：酸碱平衡调节 （病情稳定后）营养支持 容量治疗的常用制剂 晶体溶液：5%GS、乳酸－林格液、其它电解质溶液 天然胶体：全血（浓缩RBC）、新鲜冻干血浆、 人体白蛋白 人工胶体：右旋糖酐、明胶、 羟乙基淀粉 应了解不同制剂在体内的代谢过程和扩容效果 不同制剂的扩容效果 （例证） 病人体重70 kg，失血500 ml后需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、乳酸－林格液和胶体溶液补充，各需要多少液体量？ 5%GS 乳酸－林格液 胶体 用5%GS补充 葡萄糖液进入体内，葡萄糖被氧化利用，所剩的自由 水将按照细胞内、外液之间 的比例关系重新分配，最终 达到一个新的平衡。 用5%GS补充（续） 用乳酸－林格液（RL）补充 RL液只在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14L。 用乳酸－林格液补充（续） 乳酸－林格液的特点 优点： 1. 补充电解质 2. 补充功能性细胞外液 3. 增加肾小球滤过率 4. 价廉 存在问题： 1. 维持有效循环量－时效短 2. 液体回吸收－可能致容量过多 采用晶体液作容量补充 B?ck JC et al. Ann Surg （1998） 输入的晶体液可能较多地积蓄在组织间隙 术后第三天，积蓄在组织间隙的液体开始返回血管内，尿量增加 如果病人的心、肾功能不良，这种高血容量可能导致心衰、肺水肿 大量输注晶体液导致组织水肿 例证的结论 为补充相同的血容量（0.5L），所需的补充量： 5%GS需要输注7.0 L RL液需要输注2.3 L 胶体液需要输注0.5 L 以晶体液补充－用量大，可能致组织水肿 以胶体补充－用量最小，扩容的效果好 胶体液－用于容量治疗 临床常用的胶体液－ 血液（血浆；浓缩RBC；全血） 人体白蛋白 人工胶体（明胶、羟乙基淀粉） 目前，血制品－临床常用 但存在问题、误区 3. 血制品临床应用及其误区 输血 认为：凡有出血 ? 均给予输血 实际上，输血不一定有利于微循环灌注 应掌握输血指征 人体白蛋白 认为：输注白蛋白或血浆能帮助伤口愈合 实际上，真正能促进伤口愈合的并不是白蛋白 人工胶体 相关产品已升级换代，安全性显著提高 临床医师了解较少，应用不多