硬脊膜外腔阻滞课件.ppt

硬脊膜外腔阻滞 张勇 定义 将局麻药注射到硬脊膜外腔，使部分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法，称为硬脊膜外腔阻滞，又称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。有单次法和连续法两种，一般都用连续法。 解剖 1、位于椎骨内面骨膜与硬脊膜之间的空隙称为硬脊膜外腔。上闭合于枕骨大孔，与颅腔不相通，下终止于骶管裂孔，侧面一般终止于椎间孔。因此，药物不能直接进入颅内 硬脊膜外腔容积约100ml，骶腔约占25～30ml.硬膜外腔的后方较宽，胸部为2～4mm，腰部为5～6mm. 解剖 腔中有脊神经通过，包围脊髓的软膜、蛛网膜和硬脊膜沿脊神经根向两侧延伸到椎间孔，分别形成根软膜、根蛛网膜和根硬膜。根蛛网膜细胞增生形成绒毛结构，并可突进或穿透根硬膜。硬脊膜外腔的血管丰富，并形成血管丛。穿刺或置管时容易损伤引起硬膜外腔出血；注药时吸收迅速，或意外血管内注药而引起局麻药毒性反应 解剖 脂肪及结缔组织填充该腔，对局麻药的分布起限制作用，可达到截段麻醉作用，也有形成单侧麻醉的可能。骶管位于骶骨内，是硬膜外腔的一部分，与腰部硬膜外腔相通，容积约25～30ml.自硬膜囊到骶管裂孔约47mm. 神经阻滞作用 阻滞过程 （1）药液在硬膜外腔的扩散较慢，麻醉起效为5～7min，12～20min达到完善程度。（2）神经阻滞程序与腰麻相同，但速度较慢。开始阻滞交感神经，后阻滞运动神经。顺序阻滞温觉、痛觉、触觉、肌肉运动、压力感觉，最后是本体感觉。 阻滞过程 3）对运动神经的阻滞不如腰麻完善，但可产生满意的肌肉松弛。阻滞平面也较感觉神经阻滞者低3～4节。（4）压力和本体感觉一般都未被阻滞 对心血管的影响 1、血压下降：下降程度与阻滞范围相关。由于交感神经阻滞，引起小动脉及静脉扩张，导致外周血管阻力降低，回心血量减少，血压下降。尤其在低血容量时，血压下降更明显。但与腰麻相比，血压下降较为缓慢，容易代偿。 对心血管的影响 2、心率减慢：阻滞平面高于胸4时，由于心交感神经被阻滞而出现心动过缓。这时，可因心输出量降低而致血压进一步降低 对呼吸的影响 ? 1、对呼吸的抑制作用与阻滞平面的高低有关。? ? 2、即使阻滞平面较高，对静息通气功能及动脉血气也无明显影响，但补呼气量有所减少，说明呼吸代偿功能有所抑制。3、阻滞平面在中胸部以下时，功能残气量（FRC）无明显改变；但上胸部及颈部阻滞时，FRC也有所降低。 对内脏的影响 1、肝血流量有不同程度的减少，但与血压改变相关。如血压稳定，肝血流量变化较小。临床未见对肝功能的损害。? ? 2、对肾血流量的改变与血压变化呈正相关。? ? 3、交感神经阻滞后，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加 临床操作方法 置管 侧方穿刺术（侧入法） 正中穿刺术（直入法） 皮肤消毒 病人体位 穿刺前准备 注药方法 影响硬膜外阻滞范围、起效和时效的因素 药液的pH 加鸦片类药 加肾上腺素 药理性能 影响起效和时效的因素 注射速度 体位 妊娠 年龄 局麻药的容积 穿刺部位 影响阻滞范围的因素 并发症及处理 穿破蛛网膜 意外穿破蛛网膜约占3.2‰，大多数因初学者操作不当所致。如果病情允许，可在腰麻或连续腰麻下手术。若穿刺部位较高或需术后镇痛者，可改为上一间隙重新穿刺，并向上置管。但硬膜外用药应减量，并有发生腰麻的可能，应密切观察。以改全麻最为安全 全脊麻 大量局麻药进入蛛网膜下腔，全部脊神经甚至颅神经都被阻滞，称为全脊麻。主要表现为呼吸抑制及呼吸麻痹，心动过缓和血压下降，严重者可发生呼吸心跳骤停。但如能及时发现并立即进行人工呼吸，常可避免发生严重后果。应严格操作规程，不能省略试验剂量 局麻药毒性反应 硬膜外血管丰富，对局麻药吸收快，或直接注入血管内，都可引起毒性反应。如在注药过程中，出现眩晕、耳鸣、舌麻等症状，多系血管内注药，应立即停止注药，并将导管退离血管，必要时静注安定 导管折断 断端在椎管外组织内者并不难取出，留在硬膜外腔者并不一定需要取出，但应随访是否有神经症状。因此，术前应仔细检查导管质量，对于拔管困难者，可于1～2天后再拔出 直接脊髓损伤 穿刺触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。轻者数分钟消失，可继续硬膜外麻醉。重者异感持续不退，应放弃阻滞麻醉，以免加重神经后遗症。并立即静点氢化可的松100mg，持续3天，或可减轻后遗症的程度。 硬膜外血肿 穿刺和置管都可能损伤硬膜外的血管而引起出血，但一般都不致引起严重后果。如遇血液由穿刺针或导管流出，可以生理盐水10ml冲洗，多可停止或缓解。但有凝血障碍者，有发生硬膜餐