硬脊膜外阻滞课件_1.ppt

第二节 硬脊膜外阻滞 P125 南昌大学一附院 陈世彪 一、概述 概念： 将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根 部，使其支配区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外 间隙阻滞麻醉，又称硬膜外阻滞。 分类： 给药方式的不同分为：单次、连续 按阻滞部位不同分为： 1、高位硬膜外阻滞，穿刺点C5－T6 2、中位硬膜外阻滞，T6－T12 3、低位硬膜外阻滞，腰段 4、骶管阻滞 二、硬膜外阻滞的机制及其生理影响 （一）局麻药的作用部位 系多种途径共同作用的结果：包括椎旁阻滞，经根蛛网 膜绒毛阻滞脊神经根，弥散过硬脊膜进入蛛网膜下腔。 （二）局麻药在硬膜外间隙的扩散 1、局麻药的容量和浓度 容量大则扩散范围广（量），浓度高则麻醉作用强 （质）。在相等容量下，浓度高则扩散相对阻滞较广（次要 因素）。 2、局麻药注射速度 注射快则扩散广，但注射过快，局麻药吸收增加，病人 眩晕，但阻滞节段增加有限。一般以0.3～0.75ml/s为好。 3、体位：有一定的调节作用，低位、下侧阻滞 更广，但作用有限。 4、身高：身高与硬膜外局麻药用量正相关，但 相关系数小（r=0.34），一般身材的病人用药量差异 不大。 5、年龄：4岁开始推管随年龄增长而逐渐加长。 18～20岁时停止生长，以后局麻药用量随年龄的增 长而减少，原因是硬膜外隙内的结构成份的变化， 包括胶原纤维增加，粘多糖比例下降，神经元减少 和分散，组织疏松，对局麻药的扩散障碍作用减 少。 6，妊娠 7、动脉硬化时：作用范围更广。 8、脱水、休克、恶液质病人，作用范围更广。 （三）硬膜外间隙的压力 硬膜外间隙呈现负压，但不是任何一个病人，或 病人任何时候都是负压，颈胸部硬膜外间隙负压出 现率为98%，腰部为88.3%，骶管不出现负压。 负压的大小：颈部为-2~-6cmH20 胸部为-2~-9cmH20 腰部为+2~-6cmH20 负压形成的原因： 1、胸腔内负压通过椎间孔传递而来。 2、穿刺过程中硬脊膜被推开。 影响负压的因素：咳嗽、屏气、妊娠，使负压减少 消失或变正压，侧卧时硬膜外压力升高1－2cmH20。 （四）硬膜外阻滞的影响 1、对中枢神经系统的影响 ①注药后一过性脑脊液压升高，注药速度过快时 部分引起短时间头晕。 ②局麻药过量或注入静脉丛引起局麻药中毒（如 惊厥）。 ③局麻药耐受。 缓慢吸收在超过急性中毒阈值时而不引起惊厥。 2、对心血管系统的影响 （1）神经性因素：①阻滞交感神经，使支配区 域的血管扩张。②平面高于T4时，心脏交感神经麻 痹。 （2）药理性因素：①入血的局麻药抑制全身平 滑肌，同时阻滞β-受体，使心率减慢，心肌收缩力 下降。②局麻药液内含付肾，则其吸收入血后有少 许全身作用。 （3）局部因素，注药过快，使脑脊液压力升 高，可使血管张力和心输出量反射性增高。 3、对呼吸系统的影响 主要取决于硬膜外阻滞平面的高度 （1）阻滞平面的影响，与肋间肌及膈肌的受累有 关。 （2）局麻药种类，浓度的影响。 （3）与患者基本情况有关：年老、体弱、久病、 过度肥胖等患者，呼吸功能更易受影响。 （4）其他因素，辅助用药（特别是阿片类制剂） 手术操作，开腹、脏器牵引，填塞，手术体位。 4、对内脏的影响 血压下降可引起肝肾功能暂时性可逆性的减退。 5、对肌肉张力的影响 局麻药浓度越高，运动神经阻滞越完善，低浓度 时可出现感觉运动分离的现象。 三、硬膜外阻滞的临床应用 （一）适应症与禁忌症 1、适应症：理论上讲，硬膜外阻滞可用于除头部 以外的任何手术，临床上常用于腹部、下肢、会阴 等手术。 另外，常用于手术室外的各种镇痛：产科镇痛、 术后镇痛、慢性疼痛（包括晚期癌痛）。 2、禁忌症： ①血容量不足，血液或体液的过多丢失， 休克（各种原因） ②穿刺部位感染，菌血症。 ③低凝状态。 ④脊柱，脊髓病变 （二）麻醉前访视及麻醉前用药 1、麻醉前访视：ＰＴ！ 2、麻醉前用药：①为预防局麻药中毒，常 规使用巴比妥类或苯二氧卓类。②为预防迷 走神经兴奋性过高，用阿托品。 （三）常用局麻药（见P103页表9－1） 1、利多卡因：起效快（5分钟），弥散能力强